医保管理制度

　　1.目的：为了加强医院内部医保管理，保障医保制度的顺利执行，根据有关政策规定，结合我院的实际情况，制定本规定。

　　2.范围：医保管理规定中的就医管理、特殊病种管理、医疗服务项目管理、用药管理及上述管理规定中所附资料的制定。

　　3.定义：

　　3.1 就医管理：参保人员在就医过程中，医务人员就医疗文书的书写、合理检查、合理用药等方面的管理规定。

　　3.2 特殊病种管理：对特殊病种的范围、审批及治疗的管理规定。

　　3.3 医疗服务项目管理：是指医疗过程中关于医疗服务项目和医用材料的管理规定。

　　3.4 用药管理：参保人员在就医过程中，医务人员对使用《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中药品的管理规定。

　　4.内容

　　4.1 总则

　　4.1.1随着社会保障制度改革的日益完善，医院作为医疗保险制度实施过程中的重要载体，和医疗保险的关系日益密切。为了加强医院内部医保管理，保障医保制度的顺利执行，根据有关政策规定，结合我院的实际情况，制定本规定。

　　4.1.2本规定旨在规范医保服务行为，使医院内部医保管理工作“有章可循，有据可查”，减少医院因违反医保政策而造成的损失。

　　4.1.3本规定适用于舟山市城镇职工医疗保险、舟山市城乡居民医疗保险、市区各级医疗统筹、工伤、生育医保等项目。

　　4.1.4医保科在院领导指导下负责日常的医保管理工作，其他部门应当按照各自职责协同做好本规定的实施工作。

　　4.1.5我院医保管理实行科主任负责制，科主任必须把相关的医保政策、信息、动态传达到每位科室成员。

　　4.1.6 本规定根据现有的医保政策制订，随着医保管理的逐步完善，有不同之处以新政策为准。

　　4.2 就医管理

　　4.2.1参保人员门诊就医，应先到门诊挂号并出示本人的《社会保障卡》和医疗保险病历本（以下统称《病历本》）。挂号人员应严格核对证件办理医保就医登记。

　　4.2.2接诊医生为参保人员检查、化验、治疗时，应认真核对《社会保障卡》及《病历本》，发现就医者身份与所持证、卡不符时，不得提供医疗保险（医疗统筹）相关服务，做到人证相符。

　　4.2.3医务人员书写医疗文书时，应使用规范的文字，《病历本》中的记录内容应真实、完整、规范、清晰，《病历本》记录后应加盖“医生专用印章”；对符合特殊病种门诊治疗的，必须在处方、检查（治疗）申请单上加盖“特殊病种”章，电子处方需在“特殊病种”框内选择打钩。

　　4.2.4医务人员为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务项目时，应征得参保人员或其亲属同意，并要求其在《病历本》或收费申请单背面签字确认。

　　4.2.5参保人员在办理住院手续时，应向住院收费处出示本人的《社会保障卡》；参保人员因急诊来不及出示医疗保险凭证的，允其在办理住院手续后的72小时内补办医保登记手续。住院部收费人员应严格核对证件，凭有效证件办理住院登记并预收住院费用。

　　4.2.6医务人员应加强对参保人员的住院管理，杜绝冒名住院、挂牌住院；严格把握入、出院标准，不无故拒收符合住院条件且本院有条件收治的服务对象；对符合出院条件的服务对象，应及时办理出院手续，并告知参保人员如拒绝出院，以后费用由参保人员自行承担。

　　4.2.7医务人员在收治门诊外伤参保人员时，应在病历中详细记录外伤的时间、地点和受伤原因。让病人或其家属填写《外伤住院人员情况登记表》，交院医保科确认盖章，做为医保登记依据，由收治科室病历归档。如无法确定外伤责任归属的，应告知参保人员先以自费结算，治疗后由其本人向医保中心申请报销。因机动车交通事故、打架斗殴等以及有其他赔付责任引起的外伤不得使用医疗保险方式结算。

　　4.2.8医务人员应规范书写住院病历，病历记录完整、医嘱清晰、真实。出院病历应及时归档，妥善保管，以备日常检查之需。

　　4.2.9医院应按日向住院的患者提供费用明细单，做到及时、清晰、准确、真实、完整。清单内容应包括药品和材料名称、剂量、数量、价格等项目及其分类（甲类、乙类、自费等）。

　　4.2.10医务人员应做到合理检查，合理用药，不得使用与疾病无关的药物。控制医药费用过快增长，将门诊定额和住院定额控制在医保规定的合理范围内。

　　4.3  特殊病种管理 

　　4.3.1 医院进行特殊病种治疗时应严格掌握适应症，只与特殊疾病直接相关的用药和检查可以凭特殊病种鉴定卡按特殊病种报销比例刷卡结算，无关的都按普通门诊报销，否则发生的费用将全额扣除。

　　4.3.2患恶性肿瘤的参保人员在化疗或放疗结束后30日内的有关用药、检查和治疗费用，可按特殊病种医疗待遇结算。

　　4.3.3抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药，是指肿瘤放疗或化疗期间或结束之后30日之内的用药。一个抗肿瘤放疗或化疗过程，可以使用一个疗程的放疗或化疗的辅助用药；口服化疗一个结算年度内按一次化疗计算；抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药疗程不超过30日；限定支付另有规定的，从疗程规定。一个抗肿瘤放疗或化疗过程的抗肿瘤辅助用药品种选择，原则上西药和中成药各不超过1个。

　　4.3.4 进行恶性肿瘤治疗的参保人员在非化疗、放疗期间，在门诊仅以抗肿瘤的中成药治疗时，其抗肿瘤的中成药药品费用可按特殊病种治疗政策执行，其他医疗费用按普通门诊就医政策执行。

　　4.4医疗服务项目管理

　　4.4.1参保人员基本医疗保险服务项目实行准入管理，项目范围按《浙江省基本医疗保险服务项目目录》（分为“医疗服务项目”部分和“医用材料”部分，以下简称《目录》）规定执行。

　　 4.4.2使用《目录》内医疗服务项目和医用材料且符合《目录》限定支付范围规定的，所发生的医疗费用在基本医疗保险基金中按规定支付；使用《目录》外医疗服务项目和医用材料，或使用《目录》内医疗服务项目和医用材料但不符合限定支付范围规定的，所发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付；使用《目录》内医疗服务项目和医用材料，但就医过程不属于基本医疗保险基金支付范围的，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

　　4.4.3参保人员使用“甲类”项目发生的费用，按基本医疗保险的有关规定支付；使用“乙类”项目发生的费用，先由个人按规定比例自付，再按基本医疗保险的有关规定支付。

　　4.4.4 参保人员住院床位费按物价管理部门核定的收费标准执行，并实行限额支付（本院的限额标准为25元/天）。实际床位费低于限额标准的，按实际床位费标准由基本医疗保险基金按规定支付；高于支付限额标准的，限额标准内部分由基本医疗保险基金按规定支付，超出部分由参保人员个人自费。

　　4.4.5参保人员住院治疗期间入住中心监护病房、层流病房治疗的，其发生的ICU、CCU病房床位费及治疗费，自入住该病房当日起累计至第14日内，按基本医疗保险规定支付；第15日起至第60日内，先由个人按规定比例自付10%-15%后，再按基本医疗保险规定支付；第61日及以上的，先由个人自付35%-40%后，再按基本医疗保险规定支付。

　　4.4.6医院应当根据因病施治、合理检查、合理治疗的原则为参保人员提供医疗服务。医疗服务项目和医用材料的使用，应符合临床诊疗规范；在保证医疗质量的前提下，应选择价格适当的医疗服务项目和医用材料，以减轻参保人员负担。需使用《目录》外的医疗服务项目和医用材料或使用《目录》内超支付标准的医用材料，医院应事先征得参保人员或其亲属的签字同意。

　　4.4.7医院应严格执行物价、卫生行政部门核定的医疗服务项目标准，不符合《浙江省医疗服务价格（暂行）》规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　4.4.8医院应严格掌握各种疾病辅助检查的适应症，不做与服务对象疾病无关的检查或不合理的重复检查。医院使用大型医用设备时应详细记录检查结果，并妥善保管原始检查申请单和报告单，便于医保中心检查。医院使用大型医用设备进行检查的阳性率应符合卫生部门行政的有关规定。

　　4.4.9医院在使用单价200元（含）以上的材料（医用材料、植入性材料）时，应事先征得参保人员或其亲属的同意，并将所用产品的条形码粘贴在相关诊疗记录单上，未贴条形码的医保基金不予支付。

　　4.5用药管理

　　4.5.1医院为患者提供药品应按规定使用中标药品，在《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》以下简称（《药品目录》）范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）中有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　4.5.2参保人员使用《药品目录》内的药品且符合限定支付范围规定发生的费用，在基本医疗保险基金中按规定支付；参保人员使用《药品目录》外药品，或使用《药品目录》内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。

　　4.5.3参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按5%的比例（《药品目录》另有规定的除外）自付，再按基本医疗保险的有关规定支付；参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味使用不支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险的规定支付。其中使用免煎中药饮片所发生的费用，先由个人按10%的比例自付，再按基本医疗保险的有关规定支付。

　　4.5.4《药品目录》中带“△”限定住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品，参保人员门诊使用时暂按原规定列入门诊统筹基金支付范围；抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药，应严格按照《药品目录》规定使用；非医保支付范围的器官移植，其移植后的抗排异治疗药品属于《药品目录》范围的，药品费用按基本医疗保险有关规定支付；参保人员使用蛋白类制品（包括人血白蛋白和人丙种球蛋白）先由个人按10%的比例自付，再按基本医疗保险有关规定支付。

　　4.5.5医院应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。需使用自费药品时，应先征得参保人员或其亲属签字同意；医保病人门诊就医用药急性病不超过3天量，一般疾病不超过7天量，慢性病、老年病或特殊情况可适当延长，原则上不超过1个月量；医务人员不得跨科开药；参保人员出院如需带药时，其药品必须与住院疾病治疗相关的药品，并在医嘱上作详细记录，出院带药一般不得超过7天量。