护理部工作制度
1、组织体系健全。在分管院长领导下，实行护理部主任负责制和护理部、护士长二级管理制，各级有对应的职、权、利，充分发挥管理职能。
2、根据医院建设总目标制定护理部管理目标。为保证目标实现必须做到年、季有工作计划，月有工作重点。
3、有健全的护理工作管理制度。制定各级人员岗位职责、各项护理工作制度、各科疾病护理常规、各项护理技术操作规范等，并在实践中不断补充完善。
4、有科学的护理质量标准和实施细则。根据上级有关部门制定的各项护理工作标准，结合医院情况，制定切实可行的实施细则，汇编成册，护士人手一册，自觉参照执行。
5、有完善的护理质控网络、护理质量监控制度和运行程序。护理质量实现三级监控，将全院护理工作的全方位、全过程纳入监控系统，并尽力扩大质控参与面，逐步实现全员参与监控。
6、坚持逐级考核制度。即护理部主任对护士长、护士长对护士按时限规定定期逐级考评，护士长每年综合考评一次，考评结果及时反馈、纳入个人技术档案，定期进行绩效评估和奖励。
7、有计划、有目标、分层次实施各级护理人员的教育培训，不断提高专业理论水平和专业技能，有护理梯队建设和各类护理人员培养计划，并组织实施。
8、有全院性的职业道德、法律、法规等教育计划，努力提高护理人员职业情操和执法的职业行为。
9、加强护理信息管理。实施医院护理动态管理，如工作量、安全状况、危重患者状况等。及时分析、掌握动态、适时指导、实时管理，并积极收集国内外护理专业发展信息，充分利用整合。
10、护理部有健全的会议制度并注重会议的必要性和有效性。
11、有重大抢救和特殊事件报告制度。各科室有重大抢救及特殊事件，如突发意外、纠纷、护理人员工伤及大型活动、护士长外出学习等，必须及时汇报护理部，护理部酌情向医院有关部门及院领导报告并做好记录。
12、有资料管理制度。及时对资料汇总、归档，重大事件、大型活动结束后都必须按要求做好资料分类、整理，管理规范有序，需销毁的资料必须经过主管领导的同意。
护理管理会议制度
一、护士长例会
1、召开护士长会议每月一次，由护理部决定会议召开的时间与内容。
2、会议要求：召开护士长会议必须会前通知开会时间与会议主要内容。护士长接到会议通知后安排好科内工作，准时出席，有事预先请假。如无故迟到或缺席与护士长考核挂钩。护士长会议内容必须正确及时传达到科室所有人员，并落实相关工作，护理部对会议内容传达与落实情况进行抽查了解，将此作为护士长考核内容之一。
二、护理质控工作会议
1、护理部召开质控工作会议每季度一次，一般安排在下季度的第一周，参加人员：护士长及质控小组全体成员。
2、会议内容：护理部通报季度质控结果，主要的共性问题、分析原因并提出改进措施；通报护士长夜查房存在问题、护理满意度等情况；下一季度质控工作重点。
三、护理安全工作会议
1、护理部召开护理安全工作会议每季度一次，参加人员：全体护士长。
2、会议内容：护理部汇总本季度护理安全方面存在的问题与风险，并提出整改意见，分管领导对护理安全方面的要求与希望。
3、护士长将会议的内容与精神传达到科室所有人员，并结合本科实际进行护理安全讨论和整改。
四、护理教育会议
1、护理部召开护理教育工作会议每季度一次，参加人员：全体护士长及带教老师。
2、会议内容：护理部通报季度教育情况，存在问题并提出改进措施。带教老师反馈教学中存在问题。下一季度教育工作重点。
护士长值班制度
1、为加强护理质量的控制，护理部实施护理总值班制度。护理总值班由护士长担任。
2、护理总值班实行24小时在岗。不分节假日，由护理部统一安排。
3、护理总值班应24小时保持手机畅通。遇到特殊情况需调班时，自行调班后报护理部同意。
4、护理总值班职责：
（1）检查重病人、当日手术以及有病情变化的患者的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，并给予必要的协调与技术指导。
（2）检查夜班交接班的形式与内容、重危患者床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。
（3）检查危重、一级护理和输液患者巡视制度与护理操作规范的落实情况。
（4）督导病室安静、安全管理及麻醉药、抢救器械的使用，加强陪护管理等。如遇大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导并参加抢救。
（5）掌握夜间护理质量标准与病区管理要求，查房认真细致，实事求是，客观真实反映夜间各科护理工作状况。对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。
（6）遇有危重患者抢救及术后患者护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。
（7）发生突发公共卫生事件及发现某些特殊情况时应及时上报医院总值班。根据突发公共卫生事件应急预案进行相应的组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案，并在护理总值班登记本上作详细记录。
（8）认真填写护理总值班记录本，内容包括护士在岗在位情况；突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议等。
护理人力资源调配制度
1、各护理单元根据工作性质、工作量配备一定人力，由护士长自行安排，合理调配。
2、科室如发生重大抢救等特殊事件需临时调配人员，由各护理单元护士长协商解决。
3、跨科室的护理人力资源调配，3天内由各护理单元护士长协商解决，并报告护理部。不能协商解决或超过3天的，护理部在全院范围内调配解决，并做好奖金分配补偿工作。
4、节假日、夜间突遇特大抢救和特护患者，值班护士应及时向夜间值班护士长汇报，值班护士长必须及时赶到现场，协助指导和做好人员调配工作，并酌情向护理部汇报。
5、重大节假日，各护理单元必须安排听班。听班者联系电话要保持通畅，做到随叫随到。
6、实行值班制的护理单元，每月休息累积，原则上不超过三天，保证工作正常运行。
7、各护理单元根据科室特点、工作需要可实行弹性排班。
8、凡请病、事假必须提前告知本单元护士长，尤其是中夜班，便于护士长安排（急诊病假除外）。护士长未安排好之前，不准离岗。
9、遇产假、长期病假者，由护理部统一安排、调配，确保工作不受影响。
10、护士长外出开会、学习、调休，必须事先通知护理部，按规定办妥手续。
11、各级护理人员休假，必须妥善安排好科室工作。
护理人员准入制度
目的：医院护理部明确规定各岗位和护理人员的选用条件和任用资格，通过考核确保选用护理人员符合岗位任职资格要求。
准入条件：
1、国家承认中专以上学历，品学兼优，身心健康。
2、新护士准入要求
（1）新招聘护士须参加护理部组织的招聘考试，择优录取。
（2）新录用护士必须与医院签订劳动合同。
（3）新录用护士必须参加医院及护理部组织的岗前培训。
3、全院护理人员必须具有“护士执业证书”，严格执行《护士条例》规定。见习期护士参加全国护士执业考试不合格者，当年不予定级。
4、从业护士必须按期注册，护士执业注册有效期为5年。
5、特殊专科，如急诊、ICU、手术室等护理人员必须经过相关培训3个月以上或一定的工作经历后才可单独上岗。
6、新调入护士、进修护士等，须经岗前培训方可上岗。
护理排班制度
1、满足患者需要，保证护理质量相对稳定及正常工作的进行，均衡各班工作量，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。排班是预先对某段时间所做到工作安排。至少应在实施前一周公布，以便员工做好安排，保证护理工作的正常进行。
2、节约人力，排班具有弹性，紧急情况时可随时调整。
3、原则上不允许换班、替班，特殊情况调班时必须经过护士长同意并在排班本上更正，换班后出现的各种差错事故由替班者承担。
4、护理人员请求有事调休应在新一轮排班前向护士长提出，具体要求写在排班要求本上。
5、排班不能用铅笔，须更改时可用双划线，原字迹可认。
6、补休、调休在排班本中标明，按医院请假制度执行。
7、科内人员请假科室自己安排，特殊情况护理部协调。
8、护士转科时，积休原则上不带入下一科室，原科室自行解决。
9、遇科室繁忙、紧急事情或因患者遇到有各种紧急情况需要人力调配时，所有护士都必须服从工作安排。
10、护理部对全院护理人员具有调度权，各科室与护理人员应服从安排。
护士行为规范的管理和规定
一、着装要求：
1、上班时必须穿好工作衣、帽、裤、鞋，穿着整洁，扣好衣领，裙子不外露。
2、工作时间不准戴戒指、手镯、耳环、涂指甲油，不浓妆上岗。
二、职业行为要求：
1、不准向病人或家属暗示或索取钱财、物品，不准利用职权让病人我自己办私事。
2、医疗文书记录必须实事求是，不得擅自修改和伪造。
3、医护人员必须随时满足病人正当合理要求，有问必答，态度热情，尽最大努力满足病人需要。
4、严格遵守三查八对一注意，一旦发生差错，无论差错大小，都应按级如实汇报，不得隐瞒，并根据差错的性质和后果及时采取措施弥补损失。
5、工作态度必须严肃认真，不准在病房内大声谈笑、喧哗，做到说话、关门、操作、动作四轻。
6、遵守医院各项规章制度，按时上下班，上班时间不准离岗、串岗，有事必须向护士长请假，外出一般不超过15分钟。
7、工作时不准男朋友或家属、朋友陪同上班谈天，不得在办公室打与工作无关的电话，不准看杂志、小说、干私活、看电视、打瞌睡，以免影响正常工作。
8、病区护士有负责管理病房的责任，凡病人家属或探视者在病房打扑克、喝酒、吸烟、睡空床或与病人同床睡觉等均应尽力劝阻。
9、任何时间不得与病人争吵、训斥病人，不得对病人出言不逊或冷言冷语推诿病人。
10、工作时间不准在办公室吃东西，工作场所不得有勾肩搭背或两人同坐一条凳子等有损护士形象的行为。
11、服从护士长安排，有事请假必须事先征得护士长同意，非特殊情况不得用电话临时请假，否则一律安旷工处理。
12、不得私自调班，有特殊情况需要调班者，必须事先经护士长同意后方可调班。
护理人员考核、评价制度
为客观公正地对护理人员进行绩效考核、评价，充分调动护理人员的工作积极性，达到管理目标要求，为管理者提供科学的管理依据。
一、 考核方法：每季度末考核一次，考核与奖金挂钩，作为下一季度奖金分配分值，并作为年度评选先进个人的主要依据。护士长奖金系数为1.5，责任护士奖金系数为1.3。
二、 专业资历：共计10分。暂无证书者得2分，护士得5分，护师得7分，主管以上得10分。
三、 医德医风：共计15分。一般基数为15分，口头投诉一次扣2分，投诉至上级，经调查认定扣10分，造成不良后果扣15分；口头表扬一次加2分，书面或表扬至上级，加10分。
四、 工作质量：共计20分。包括工作责任心、护理技术、护理缺陷、差错事故、不良事件等。发生一起医疗缺陷，对病人未造成影响的扣除3分；发生一起严重差错扣除10分；发生严重事故，按医院规定处理，幷扣除20分；制止一起医疗缺陷加3分，制止一起严重差错加10分。
五、 学习能力：共计15分。每季度行理论或操作考核一次，90分以上加5分，80---89得15分，70---79得10分，60---69得5分，不合格倒扣10分。操作95分以上加5分，80---94得15分，79分以下扣10分。
六、 贡献分：共计20分。院龄为0---2年得4分，2---4年得8分，4---6年得12分，6---8年得16分，8年以上得20分。
七、 出勤分：共计20分。计算方法：实际出勤天数除以本季度出勤天数再乘以出勤分20分。病事假除扣除出勤分外，再按实际出勤时间分配奖金。
八、 如非因工作需要长期从事日班工作的，奖金为科室平均奖的70%。
舟山广安医院护理人员业绩考核表
科室： 时间： 年 月 日
|
项目 姓名 |
工作质量 （20分） |
专业资历 （10分） |
医德医风 （15分） |
学习能力 （15分） |
贡 献 （20分） |
出 勤 （20分） |
总分 （100分） |
护士外出业务学习、经费管理规定
医院的教学经费为在职护士继续教育、业务培训、知识更新、人才培养的专用款项，为使有限的经费投入产生更好的效益，特作如下规定：
参加院外学术活动者，必须持有省级或省级以上护理学会的通知书，在科室工作安排允许的条件下，首先由护士长签署具体意见，然后由护士长交护理部批准，再经分管院长、院长审批后方可参加。
护士外出参加的学术活动或学习班，只限于与专业对口的内容。
交流文章必须为大会交流（第一作者），回院后须上交大会交流证书复印件，否则外出经费由个人自负。
参加学术交流或各类学习班，原则上限于省内。一年内外出学习原则上只限于一次。
同一会议，一个科室一般只限于1～2人参加。
外出学习人员，回院后须及时将学术活动情况向护士长、护理部汇报，并由她们安排在科室内或全院范围进行讲课。
护理部为护士提供各种学习机会，但必须注重实效，鼓励各科因业务发展需要带着问题针对性外出学习，回院后能积极将外单位的先进经验和技术在临床推广应用，提高我院的护理水平。
分级护理制度
目的：分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。
使用范围：分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特级护理
1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2、重症监护患者；
3、各种复杂或者大手术后的患者；
4、严重创伤或大面积烧伤的患者；
5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护生命体征的患者；
6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。
7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
二、一级护理
1、病情趋向稳定的重症患者；
2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
三、二级护理
1、病情稳定，仍需卧床的患者；
2、生活部分自理的患者。
四、三级护理
1、生活完全自理且病情稳定的患者；
2、生活完全自理且处于康复期的患者。
分级护理要点：
一、特级护理
1、严密观察患者病情变化，检测生命体征；
2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3、根据医嘱，准确测量出入量；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、保持患者的舒适和功能体位；
6、实施床旁交接班。
二、一级护理
1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
三、二级护理
1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5、提供护理相关的健康指导。
四、三级护理
1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2、根据患者病情，测量生命体征；
3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4、提供护理相关的健康指导。
五、巡视工作规范
巡回病房是护士工作职责之一，护士在工作时间必须严格做到：病家有传呼必到；病情有变化必报；病家有疑问必查。按分级护理规范要求定时巡回病房、做好相关记录。如巡视时患方拒绝，应做好告知。巡视时应关注的内容：
1、倾听病人主诉，必要时测量生命体征，及时发现患者病情变化并报告。
2、观察检查治疗护理措施是否落实有效。
3、关心和爱护患者，提供帮助，及时发现不安全隐患并制止。
4、和病患做有效沟通，提供护理相关的健康指导。
5、明确病人去向，及时发现控制擅自离院病人的风险并按规范处理。
附：病人离院管理规范
1、病人入院时须详细做好口头、书面入院介绍，并有患方签字。
2、病人外出应书写书面请假条，注明外出及返回的时间、外出原因及表示外出发生意外后果自负等字样，并有经管医生签名。或由经管医生在病历上记录并有患者签名。
3、请假外出病人应科内通报并有标识，发现擅自离院病人护士要及时报告，并再次告知宣教在护理记录单上做好记录。
4、护士发现请假病人超过预定返回时间30分钟未归或在规定时间巡视时发现病人不4、在病房，应现场查询或与病人（家属）取得联系，明确病人的去向。
5、发现不明去向者应立即通知经管医生、护士长及其家属，分析病人失踪的原因，报告保卫科，调动各方人员努力查找。
6、寻找2小时后仍不明去向者应报告护理部、医院总值班。
7、记录最后一次见到病人的时间、地点及见证者，记录开始寻找病人的时间、向上级汇报的时间及所做的努力并签名。
8、科室讨论病人失踪的原因及对策，一周内报护理部。
交接班制度
目的：保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。
适用范围：临床科室需要交接班的各护理单元。
1、交接班要求
（1）交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。
（2）交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需品的准备。
（3）交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名。阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。
（4）交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发现问题应由接班者负责。
（5）交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
（6）对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向护士长或科主任汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
2、交班方式
（1）书面交班；
（2）口头交班；
（3）床边交班。
3、交班内容
（1）病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡病人等情况。
（2）病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与病情密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
（3）物品：包括常备毒、麻药品的数量、有效期及抢救物品、器械、仪器的数量及完好状况。
护理抢救工作制度
目的：及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。
适用范围：急、重危病人的抢救。
1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位。
2、如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。
3、当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。
4、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述。抢救后请医生及时补开医嘱。
5、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。
6、各护理单元应备有抢救车，抢救车内物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚，定位、定量放置，定人保管，定期检查，定期消毒，检查无误后可用封条（或一次性锁）封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。
7、做好抢救登记及抢救后的处置工作。
饮食管理制度
目的：提供合理饮食，以满足机体的需要，增加机体的抵抗力。
适用范围：适用于医院住院病人的饮食管理。
1、病人的饮食种类由医生根据病情决定。开出医嘱或更改医嘱后，护士应及时通知营养室，并在床头卡上做好饮食标记，同时告知病人有关事项。
2、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要给予协助。
3、配餐员严格按医嘱发送饮食。
4、了解病人的饮食习惯，观察病人进食量、食欲、饮食是否符合治疗要求等情况，对有特殊需求者，在不违反治疗原则的前提下，及时与营养室取得联系，尽量满足病人的需求。
5、护士应向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁食或限制的食品给予解释。
6、病人家属所送的饮食，须经医护人员认可后方可食用。
物品、器械、设备管理制度
目的：保证各类物品供应及时、齐全，器械、设备性能良好，为治疗、抢救病人提供物质保证，减少资源浪费，延长仪器、设备的寿命。
适用范围：医院的护理单元。
1、一般管理制度
（1）护士长全面负责物品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立账目，定人分类保管，定期检查，做到帐物相符。
（2）各类物品指定专人管理。贵重物品每天清查核对，一般物品根据具体情况定期清点，如有不符，应查明原因。
（3）凡因违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。
（4）管理人员应掌握各类仪器的性能、使用要求，注意保养，提高使用率。
（5）借出物品必须办理登记手续，由经手人签名，重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。
（6）护士长调动时必须办好移交手续，交接双方共同清点并签名。
2、被服管理制度
（1）各病区根据床位数确定被服基数与机动数，定期清点。
（2）病人出入院时，护士负责交、收被服，当面点清。
（3）脏被服由清洁工送至洗衣房清洗。
3、器材管理制度
（1）医疗器械由专人负责保管，督促和协助设备科定期检查、保养、维修，保持性能良好。
（2）建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作规程，用毕妥善消毒、保管。
（3）精密仪器必须指定专人负责保管，用毕由保管者检查后签字。
护理单元药品管理制度
为加强各护理单元药品的规范管理，提高医疗质量、保证医疗安全、落实患者安全目标，确保抢救工作顺利进行，特制定本制度。
一、普通备用药品管理：
1、科室备用药应是临床必需的药品，指各科室临床配用的急用的和少量常用的治疗药品。
2、普通备用药品根据科室特点由科室书面申请，药剂科核准，确定备用种类和基数，每个护理单元备用药清单应一式两份，一份由药剂科保存，另一份由护理单元保存，种类和基数与药剂科一致。
3、药品应定点放置，用药后及时补充，以保持在规定的数量和种类，科室建立登记本，每日清点并有记录，数量不符及时查找原因。
二、抢救车内药品管理：
1、抢救车内药品配置品种数量，由医疗委员会规定，抢救车内的所有急救药品全院统一固定摆放。抢救车应定点放置。
2、抢救车专人管理，负责每月一次药品的检查清点，药物应在抢救药品有效期登记单中注明有效期，以备抢救车封存备用后随时检查，确保车内药品保持良好的备用状态。（我院抢救车内急救药物9种，具体见附件。）
3、抢救车使用专用封条，封条用普通胶水平整地贴住启封处，并注明封存日期时间，签全名，抢救车内药品使用后及时检查、补充、登记，确保无误后重新贴上封条。
三、毒麻药品管理：对照麻醉药品、精神类药品的管理办法，做到五专：专人、专柜、专锁、专处方、专立帐簿。
四、高危药品管理：
1、高危药品专用标签红底黑字。
2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
3、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。
五、药用冰箱药品
1、严格按照冷藏贮存药品的要求进行冰箱存放，温度设定在2~8℃。
2、每日三次监测药用冰箱的温度（0点、8点、16点）。冰箱温度发生异常按照冰箱温度异常处理流程。
3、药品避免与冰箱内壁接触。
六、药品贮存管理：
1、防止药品遗失和损坏，药品只能由相关的医务人员保存和使用。未经许
可，任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按医院制度承担赔偿责任。
2、贮存药品应有明确的标识：普通药品用蓝底白字，高危药品用红底黑字。
3、药品贮存符合要求的环境，避光药品放避光包装容器内保存或用遮光布，冷藏药品放入2-80C冰箱内，冰箱内温度每日检查并登记，阴凉处：不超过20℃，常温：10～30℃。
4、内服或外用药品分开存放。
七、药品检查：
1、科室每天一次清点备用药数量，数量不符及时查找原因。
2、每月对所有药品进行一次质量自查，对近效期药品做好标识并先用，及时更换新效期药，检查及变更均有书面记录。
3、药剂科与护理部定期对各部门备用药品进行检查。
4、凡查到近有效期、过期、变质、标签脱落或模糊不清，没有正确贮存或其它原因造成不能再用的药品，隔离存放，及时退回药库。
检验标本送检制度
目的：为保证各种检验标本的采集运送质量，实行标本全程控制，及时将标本送达检验部门。
使用范围：适用于医院门诊、急诊、住院病人的检验标本送检。
1、护士根据医嘱，通知病人留取标本并告知注意事项。
2、根据医嘱要求的检验项目正确采集（留取）各种标本，在规定时间内送检。急诊检验及血培养标本，应及时采集和送检。
3、标本送检时间：上午7：30之前；下午上班后半小时。急诊标本根据临床需要随时送检。
4、检验标本接收人员接到标本后，应仔细核对标本，确认标本数量。无标签或其他不符合标本质量要求的情况（如凝血、溶血，标本量不当，放置时间过长等），通知有关科室重新采集，并做好登记工作。
护理查对制度
目的：保证病人安全，防止事故发生。
适用范围：处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。
正文：
1、医嘱查对制度
（1）处理医嘱时，应查对医嘱是否符合规范，并在确认无误后方可执行。
（2）医嘱应班班查对，每日必须总查对医嘱一次，并有记录。
（3）对有疑问的医嘱，查清后方可执行。
2、服药、注射、输液查对制度
（1）服药、注射、输液须严格执行三查八对。三查：备药前查、备药中查、备药后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和药品有效期。
（2）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。
（4）凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名，阴性者方可使用。
（5）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。
3、输血查对制度
（1）查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。
（2）查对供血者与受血者的交叉配血结果。
（3）查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。
（4）查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。
（5）输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。
（6）输血时，床边双人与病人核对姓名、床号、血型，在血袋上双签名。
4、饮食查对
（1）床头饮食卡应与医嘱相符。
（2）病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。
（3）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
护理不良事件上报制度
一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。
二、不良事件分级
（一）警训事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
（二）不良后果事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（四）临界错误事件——由于及时发现错误，未形成事实。
三、护理不良事件报告流程
（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
（二） 护士长应及时了解情况，于48小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，一周内上交书面报告。
（三）各护理单元要有防范处理护理不良事件的预案，定期演练；建立登记本，及时据实登记。
（四）发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改销毁。
（五）护理部对严重不良事件组织护理质量管理委员会进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，有针对性地制定防范措施，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。对造成的不良影响做好有关善后工作。
四、管理
加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。
舟山广安医院护理不良事件报告表
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事件发生 科室 |
事件发生 时间 |
上报 时间 |
患者 姓名 |
性别 | 住院号 | 年龄 |
患者 诊断 |
病人自理 能力 |
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当事护士 姓名 |
年龄 | 学历 | 职称 | 工龄 |
发现人 姓名 |
年龄 | 学历 | 工龄 | 职称 |
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事件类型 □ |
1.用药事件：□发药错误、□未做皮试、□用药错误、□药物外渗、□药物过期、□输液反应、□药物不良反应。 2.患者安全事件：□跌倒、□坠床、□走失、□压疮、□烫伤、□冻伤、□约束不良、□静脉炎、□皮损、□误吸、□护士计划外拔管、□患者自行拔管、□自残、□自杀、□患者交接失误。 4.患者识别事件：□输错液、□手术病人错误、□手术部位错误、□抱错婴儿。 7.职业损伤事件：□针刺伤、□化学药品损伤、□生理心理伤害、□他伤。 10.输血事件：□血标本采集错误、□血标本送交接失误、□输血错误、□血液外渗、□血液浪费、□输血反应。 11.其它事件：□文书记录、□院感、□公共设施、□非上列之异常事件等。 |
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| 事件描述 | |||||||||
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医院护理 |
经医院护理质量控制委员会讨论讨论，定性为： □警训事件 □不良后果事件 □未造成后果事件 □临界错误事件 讨论时间： 护理部主任签名： |
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护理（不良）事件成因分析、讨论及持续改进记录
| 讨论时间 | 地点 | ||
| 主持人 | 记录人 | ||
| 参加人员 | |||
| 成因分析 | |||
| 讨论定性 | 经科室质量管理小组讨论，定性为： □警训事件 □不良后果事件 □未造成后果事件 □临界错误事件 |
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| 整改措施 | |||
| 护理部 指导意见 |
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主管领导意见 （警告事件） |
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说明：
本表于（警训事件、不良后果事件）发生72小时内填写完整，复印1份，复印件提交护理部，原件由科室保存；本表于（未造成后果事件、临界错误事件）事件发生1周内填写完整，复印1份，复印件提交护理部，原件由科室保存。
1.护理不良事件分级
(1)警训事件：非预期的死亡、非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失。 1)非预期的死亡：术后感染、医疗机构内获得肺栓塞导致死亡、足月婴儿的死亡、自杀。2)与患者自然病程或潜在病情发展无关的永久性功能丧失。手术部位、操作错误、患者错误。3)输血或血制品导致患者感染慢性或致命性疾病。4)儿童被诱拐或抱错。5)工作场所暴力事件。
(2)不良后果事件：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功能损害。
(3)未造成后果事件：虽发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何危害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
(4)临界错误事件：由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
2.护理不良事件报告流程
1、（警训事件、不良后果事件）护理不良事件报告流程：立即电话报告，当事人→值班医师、护士长、科主任（节假日、夜班报总值班）→护理部、医务科→主管院领导，于48小时内填写纸质上报表，复印一份，复印件提交护理部，原件由科室保存，48小时内上报“护理（不良）事件成因分析、讨论及持续改进记录”。
2、（未造成后果事件、临界错误事件）护理不良事件48小时内电话报告，填写纸质上报表，复印一份，复印件提交护理部，原件由科室保存,一周内上报“护理（不良）事件成因分析、讨论及持续改进记录”。
3、科室发生的护理不良事件必须主动报告，迟报、漏报、瞒报，一经发现重处。
护理质量检查制度
1、成立护理质量检查小组，定期讨论修订护理质量检查标准。
2、统一标准，规范检查：对各病区检查的标准和抽查人数相同，体现公平公正。
3、横向与纵向检查相结合：检查时安排各护士长新老搭配，交叉检查，避免由于经验不足，不易发现问题或发现问题不准等。
4、重点检查
（1）每月检查内容根据护理工作中存在的主要问题及薄弱环节进行安排。
（2）重点检查实质内容：如检查业务学习与抽查护士对学习内容掌握程度相结合，考核护士的专科知识和应急能力等。
5、定期检查与随机检查相结合
（1）每月安排进行一次护理质量检查，由各质控组长负责召集检查组成员检查。
（2）每季进行全面护理质量大检查，由护理部带领护士长检查。
（3）节假日前由护理部组织重点检查抢救仪器药品、危重病人、毒麻限剧药品管理、护士的排班情况等。
（4）随机检查。护理部随机到各病区检查护理质量，发现问题及时指出改进，不计入护理质量考核。
（5）平时工作时间与特殊时间检查相结合。检查一般安排在平时工作时间，必要时检查节假日和早晨护理工作质量。
（6）重视反馈和改进。各质控组检查后及时将问题反馈于相关科室，并要求及时作出整改，对检查时发现的问题予以跟踪抽查，如未作改进加倍扣分。质控组长每月30日前将检查结果上报护理部。
（7）建立护理质量检查通报制度。每月护士长会议上通报各科护理质量检查中存在的问题，特殊问题点到具体科室，各科互相借鉴。
（8）执行奖惩机制。护理部质量检查与科室评先及护士长考评相结合，各病区要将检查中存在的问题责任落实到人，与护士的考核相结合。随着护理工作、病人需求的不断变化，护理质量检查的内容和方法也将随之不断改进。通过检查，确保护理工作的安全、优质、稳定、发展，达到护理质控的目的。
护理文书书写要求
一、护理文书书写的基本概念
护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
护理文书书写主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术清点记录单等。
二、护理文书书写的基本要求
（1）护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（2）护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
（3）护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
（4）护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书，要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。
（5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（6）因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（7）护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。
生命体征测量等护理记录相关规定
根据相关质控要求，进一步规范和统一生命体征测量等相关护理记录，为护理安全提供保障和法律依据，现规定如下
（一）待术病人术前一天18:00，测量生命体征一次，并记录。
（二）病危或病重病人常规测量体温、脉搏、呼吸六次（每4小时一次），并记录。
（三）5周岁以下儿童不需测量血压。10岁以下儿童一级护理测量体温、脉搏、呼吸一日三次，二级护理测量体温、脉搏、呼吸一日二次。
（四）血交叉试验医嘱、输血医嘱均需双签名。
（五）护病记录特级护理每小时记录一次，病危二小时一次，病重四小时一次，一级护理一天一次，二级护理、三级护理一周记录一次。如病情变化等特殊情况及时记录。
（六）PCA记录：回病房后四小时内每小时记录一次，四小时后每二小时记录一次至二十四小时，二十四小时后每四小时记录一次至停止，停止后一小时内再次评估。
患者身份识别制度
1、患者身份识别方法：
患者身份识别方法包括床头卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、“腕带”标识核对、病历牌（卡）核对、注射座位单核对、医保卡核对以及身份证、户口本等有效证件核对等。
（1）床头卡核对法：
患者入院时护士应正确填写床头卡信息，并双人核对。床头卡信息内容包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别、诊断等。
（2）“腕带”标识核对法：
医院要求所有的患者均应使用“腕带”识别法，一切医护操作之前均应以“腕带”上的患者信息作为查对依据。“腕带”标识记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断等。“腕带”标识填写的识别信息必须经双人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤，血运良好。
2、医务人员在对病人执行给药、采集标本、输血、换药等医疗操作前必须严格执行三查七对制度，至少同时使用2种患者身份识别方法，不得仅以床号作为识别的依据。开展请患者说出自己名字后再次核对确认患者姓名的“双向式”核对方法。
3、医务人员在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，应主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
4、院内转送、接收患者时，转、接者必须同时使用2种患者身份识别方法正确识别患者身份。
5、转床、转科时，必须及时更新“腕带”、床头卡信息，并做到双人核对，确保患者身份识别信息的准确。
患者身份识别流程
1、急诊患者身份识别流程
（1）急诊护士接诊时，清醒患者应正确填写病历卡，急诊抢救室的手术患者、以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等无法进行有效沟通的病人，除填写病历卡外还应填写“腕带”信息，并双人核对。在转送病房时，清醒患者病房护士和急诊护士应用病历卡核对和双向式核对法核对患者的身份进行确认。其他患者交接时应用病历卡核对和“腕带”标识核对法对患者的身份进行确认。
（2）对身份无法识别的无主患者实施编号信息登记法，由急诊医护人员共同对患者进行检查后，进行患者信息的编号登记，除在病历中登记外，还需将编号信息双人核对后正确填写在腕带上。转科时，急诊护士与病房护士应将病历编号和“腕带”信息进行交接确认。
（3）对重大特发事件大批患者，接诊护士按急诊分诊程序（死亡黑色、重症红色、中度黄色、轻者绿色）对患者进行分类编号标识，专人全程负责。
2、病房患者身份识别流程
（1）住院患者必须建立床头卡，使用“腕带”标识，所有信息正确填写后，应双人核对。
（2）住院患者在执行给药、采集标本、输血或血制品、发放特殊饮食等医疗护理操作前，应使用2种身份识别方法对患者身份进行识别。开展请患者说出自己名字后再次核对确认患者姓名的“双向式”核对方法。
（3）病房患者转科时，交接护士应根据患者情况使用2种身份识别方法对患者身份进行识别确认。
3、手术患者身份识别流程
（1）手术室接病人时，双方应查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位（左右）以及“腕带”标识信息等。应同时使用2种身份识别方法对患者身份进行正确识别。
（2）手术人员手术或麻醉前应对患者身份再次确认。
（3）手术室患者送病房交接时，应使用包括“腕带”标识核对法在内的2种身份识别方法对患者身份识别。
4、监护病房患者身份识别流程
（1）所有监护病房病人入监护病房时，均应建立床头卡和佩戴“腕带”标识，信息正确填写后均应双人核对。
（2）患者转入病房交接时，应使用包括“腕带”标识核对法在内的2种身份识别方法对患者进行识别。
（3）无主患者的身份识别和交接同急诊病人。
护理会诊制度
一、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。
二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，经护士长签字，打电话通知护理部。
三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
四、会诊地点常规设在申请科室。
五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。
六、参加护理会诊的人员由护士长选派的护师职称以上人员负责。
七、所填护理会诊单由护理部留档。
防范跌倒、坠床及烫伤等意外的管理制度
一、高危意外病患预防制度
1、设立评估标准，及时评估和发现高危人群并建立醒目标识，采取干预措施预防。
2、加强宣传教育，提高医患双方对各类意外的防控意识。
3、对意外发生的高危人群，发放专用教育处方，多方式、多渠道宣教，注重实际效果。
4、随时评估环境设施，雨天或地面潮湿时放置防滑警示标志或铺上防滑地毯。
5、充分有效利用病床护栏，及时取放，严禁跨越，定时检查维修。
6、创造良好的病室安全环境，保持光线明亮、地面干净无水迹，过道畅通无障碍物。
7、搬运转送患者时保证运送工具性能良好，方法正确，妥善固定，保证安全。
8、加强与病患和家属的沟通，定时巡视及时观察，呼叫器随手易取、熟练使用。
9、建立护理意外报告、分析、讨论制度，定时分析讨论、通报处理整改。
10、对意外发生的高危人群进行监控、登记、定时评估，评估结果和干预措施在护理记录上体现，必要时有病患或家属签字。
二、高危意外发生病患的主要干预措施
1、锁好床、轮椅等器具的轮子，确保其安全。
2、引导病人熟悉病房环境，呼叫器放于病人易取位置。
3、建议穿防滑鞋，避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子。
4、当病人头晕时，确保其在床上休息；当病人运动时，有人陪伴其左右。
5、对有潜在跌倒/坠床等意外危险的病人和家属进行教育并提供防范措施。
6、及时回应病人的呼叫，定时进行巡视，教会病人使用合适的助行器具。
7、必要时用合适的约束工具，以使跌倒/坠床等意外发生的可能减至最小。
8、环境保护措施：病房内有充足的光线；地板干净、不潮湿；危险环境有警示标识；有潜在危险的障碍物要移开；有高危跌倒/坠床病人的标识。
三、烫伤预防管理制度
1、评估医院环境内的热源，严格安全管理，防止发生烫伤意外。
2、加强电器、器械管理，严格操作规程，防止熏蒸仪等理疗仪器所致的烫伤。
3、加强开水房管理，设立开水房防烫伤标识，劝阻病人和家属自行冲开水，病人热水瓶统一放置床头底下。
4、有效防止使用热水袋、热疗时烫伤。
5、加强与病患和家属的宣教沟通，防止其擅用电器或热水袋发生意外烫伤。对不听宣教不配合的病人或家属应在护理病历上签字。
6、进行防火宣教，病区禁止吸烟，禁止使用明火。
四、建立意外事件报告制度，一旦发生，各病区应做好案例分析并填写意外事件报告单上报护理部，护理部每月组织讨论分析、提出整改措施，做好程序改进。
附：舟山广安骨伤医院
住院病人跌倒/坠床危险因子评估表
病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号
诊断 入院日期
| 危险因子（可多选） | 分数 | 评估日期 | ||||
| 最近一年曾有不明原因跌倒经历 | 1 | |||||
| 意识障碍 | 1 | |||||
| 视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视） | 1 | |||||
| 活动障碍、肢体偏瘫 | 3 | |||||
| 年龄（≥65岁） | 1 | |||||
| 体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅） | 3 | |||||
| 头晕、眩晕、体位性低血压 | 2 | |||||
| 服用影响意识或活动的药物： □散瞳剂□镇静安眠剂 □降压利尿剂□镇痉抗癫剂 □麻醉止痛药 |
1 | |||||
| 住院中无家人或其他人员陪伴 | 1 | |||||
| 总分 | ||||||
| 评估者签名 | ||||||
备注：
1、病人入院或转入24小时内、病情及用药变化时，应对跌倒/坠床的风险进行评估并记录。
2、总分≥4分，需列为护理问题——高危性伤害/跌倒/坠床，每周重新评估一次，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知单上签字。
压疮申报管理制度
为进一步规范压疮管理，有效控制难免压疮的发生，减少护理并发症，提高专科护理质量，护理部成立压疮专科管理小组，规范我院的压疮管理制度如下：
一、申报程序：
1、评估：护理人员对每个住院病人都应进行皮肤情况的评估，记录评分。
根据评分判断是否存在难免压疮的危险因素。发现带入压疮需评估压疮的大小、部位、程度及引起压疮的主要原因、相关因素等，做好护理记录。
2、申报时间：带入压疮应在12—24小时向病区护士长汇报，，并审核、记录。难以确定的，报请压疮专科管理小组会诊认定。对带入压疮和评分≤12分的患者，应及时填写难免压疮申报表，48小时内向压疮专科管理小组汇报，并审核、记录，遇节假日可先口头汇报。护理部对申报病例进行跟踪、登记。
3、措施落实：凡是存在压疮风险（Braden风险评估≤18分），Braden风险评估＞9分每日评估记录，Braden风险评估≤9分每班评估记录。要求评估正确，压疮预防措施落实到位并有记录。
4、评价与跟踪：各科已报带入或难免压疮的患者，应及时评估疾病进展及皮肤局部情况，并做好记录（每周至少2次）。护理部或压疮管理小组每周1次跟踪评价压疮情况，提出改进和指导意见，做好监控记录。若病人转科应在跟踪表和护理病情记录中注明所转科室，并将跟踪表移交接收科室，接收科室做好交接评估和记录。
二、终止跟踪观察：
符合下列条件时，护士应及时将患者的皮肤情况作总结记录，并报压疮专科管理小组作最后认定。申报跟踪表上交护理部。
1、带入压疮痊愈。
2、患者出院或死亡。
3、患者目前病区已不存在压疮危险因素或存在的危险因素已降低，不符合申报条件。
三、对已发生难免压疮的处理程序
1、对评分≤12分存在压疮危险因素的患者，若发生难免压疮后各科应及时填写难免压疮案例分析上报表，并对难免压疮发生的原因进行讨论、分析，提出整改的意见和建议，并在一周内上报护理部。
2、护理部每月一次组织对各科上报的难免压疮案例进行定性讨论，作出处理意见。
附：难免（带入）压疮申报表
难免（带入）压疮申报表
病区 床号 姓名 年龄 住院号 诊断
预报日期 年 月 日 时 收到日期 月 日 时 随访日期 月 日 时
评估护士签名 时间 护士长签名 时间
压疮管理小组审核意见：
签名 时间
Braden压疮危险预测表
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评分 |
1分 | 2分 | 3分 | 4分 | 评分 | 审核分 |
| 因素 | ||||||
| 1、感觉 | 完全受限 | 非常受限 | 轻度受限 | 未受限 | ||
| 2、潮湿 | 持续潮湿 | 潮湿 | 有时潮湿 | 极少潮湿 | ||
| 3、活动能力 | 卧床不起 | 局限于椅 | 偶尔行走 | 经常行走 | ||
| 4、移动能力 | 完全无法移动 | 严重受限 | 轻度受限 | 不受限 | ||
| 5、营养 | 非常差 | 可能不足 | 足够 | 非常好 | ||
| 6、摩擦力和剪切力 | 已成为问题 | 有潜在问题 | 无明显问题 | |||
| 合计 | ||||||
评估值：分数23～6分，分数越低越危险。
轻度危险：15～18分；中度危险：13～14分；高度危险：10～12分；极度危险：≤9分。
预防措施落实
| 护理 | 措施 | 落实情况 | |
| 是 | 否 | ||
| 1、有效的整体皮肤护理，预防进一步皮肤损伤 | 每天常规皮肤检查、记录 | ||
| 保持皮肤清洁、干燥 | |||
| 采用措施防止或减少大小便失禁周围皮肤的侵蚀 | |||
| 使用保护敷料或预防褥疮药物 | |||
| 适当营养支持 | |||
| 2、减轻压力 | 气垫床 | ||
| 普通床 | |||
| 局部减压：（选择）枕头 | |||
| 海绵垫 | |||
| 其他 | |||
| 3、改变体位 | 翻身 | ||
| 鼓励患者活动 | |||
| 4、其他措施 | |||
导管安全管理制度
一、导管安全管理制度
1、应本着预防为主的原则，认真评估患者管路滑脱的危险因素，落实防范措施做好交接班。
2、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。
3、加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，对存在管路滑脱危险的患者应安排陪护。
4、护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案。当管路滑脱发生时，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者的损害。
5、当事人应立即向护士长汇报，科室组织讨论，并将发生经过、患者状况、后果、科室处理意见等填写护理意外报表及时报护理部。
6、发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒 不报，一经发现将严肃处理。
7、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，通报全院，不断完善制度提高质量。
二、导管管理要求
1、导管按风险程度分三类，不管哪一类均要做好标识、妥善固定，实施有效的安全教育。
（1）高危导管：气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、前列腺及尿道术后的导尿管等。
（2）中危导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉导管、伤口引流管等。
（3）低危导管：普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。
2、导管评估、记录要求
（1）评估内容：留置时间、部位、深度、固定和通畅情况、护理措施及宣教等。
（2）评估时间：高危导管——至少每4小时评估一次，有情况随时评估；中危导管——至少每班评估一次，有情况随时评估；低危导管——至少每天评估一次，有情况随时评估。
（3）记录要求：评估内容应及时记录于导管评估单上，异常情况护理记录上要有反映；发生导管滑脱或拔除各类导管必须在护理记录单上及时记录。
三、导管管理规范：
（1）各类导管必须按风险程度明确标识，高危——红色，中危——黄色，
低危——白色。标签上有名称、留置时间、深度等重要信息，列入交接内容。
（2）护理人员必须掌握导管的作用与护理要求。
（3）病人转科时列入交接内容有记录，并进行现场详细交接。
附：导管评估记录单样本：
| 导管名称 | 评估时间 | 深度 | 固定 | 标识 | 通畅 | 局部情况 | 护理措施与宣教 | 签名 |
重危病人护理管理制度
1、严格交接班制度，Ⅰ级护理病人需做好口头、书面、床边交接，并及时在危重病人交接单上签名。
2、值班护士须掌握重危病人的情况，做到六知道：床号、姓名、诊断、病情（含重要特殊检查结果）、心理与支持系统状况、治疗护理措施。
3、根据各科室疾病特点，掌握专科护理常规（中医专科（专病）护理常规，系统实施整体护理及中医辨证施护。
4、病情观察符合实际，正确记录出入量，相关护理记录及时，符合规范要求。
5、根据分级护理要求实施巡视，定时监测生命体征，发现病情变化及时汇报医生，病人呼唤随时到位，具有应急处理能力，配合抢救及时有效。
6、病人卧位舒适，符合病情治疗需要，各种导管通畅，无逆流，放置正确，固定合理符合治疗需求。卧床病人穿病员服。
7、做好重危病人的预见性护理，对有潜在坠床危险的病人应有防护措施，按程序申报难免褥疮，无护理意外和护理并发症发生。
8、病人床单位保持整洁，无血迹、无尿渍，生活护理到位，做好三短（头发、胡须、指甲），六洁（口腔、头发、手脚、皮肤、会阴、肛门），四送床头（水、药、饭、便器），卧床病人饭前洗手。
9、各种检查及时，确保路途安全，重危病人有医护人员护送，做好检查前准备及宣教，观察检查后反应。
10、对病人及家属健康宣教到位，解释合理恰当。
危重病人护理常规
1、将病人安置在监护室或抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。
2、卧位与安全：根据病情给予正确卧位，对昏迷神志不清、烦躁不安的病人，应采用保护性措施，防止发生坠床、跌倒、导管滑脱等意外事件。
3、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神志、瞳孔等的观察，发现问题及时报告医生；保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。
4、落实危重病人手腕带使用规范；严格执行危重病人转运交接制度。
5、根据护理常规、护理操作规程（中医护理常规 技术操作规程）落实相关护理措施；加强基础护理，严格确保病人“三短六洁”。
6、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。
7、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。
8、认真执行疑难危重病人护理病例讨论、会诊制度。
9、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。
危重病人转运交接制度
1、凡危重、大手术患者转运，必须由医护人员全程陪同。
2、根据转科医嘱，评估患者，填写转运单，电话通知转入科室。
3、保证转运工具功能完好，确保患者在转运过程中的安全，酌情准备应急物品及药品。
4、转入科室在接到患者转科通知后，护士立即备好备用床及必须物品。
5、患者入科时，护士应主动迎接，并妥善地安置患者。
6、认真评估患者，转出、转入双方必须做到六交清：患者治疗要交清，患者档案资料要交清，患者生命体征要交清，患者身上各种导管要交清，患者使用各种仪器要交清，患者皮肤情况要交清。据实填写转接单并双签名，通知医生诊治患者。
抢救车使用管理规定
为确保抢救工作顺利进行，对抢救车使用作如下规定。
1、抢救车定点放置。
2、抢救车专人管理，负责每月一次车内物品、药品的检查清点，维修保养工作。负责人必须有高度的责任心，确保车内药品、物品处于良好的备用状态。
3、抢救车内物品药品放置及数量严格按照规范放置（各科根据专科特点备用的药物及抢救物品须在清单中注明）。药物应在抢救药品有效期登记单中注明有效期，以备抢救车封存备用后随时检查。
4、抢救车使用专用封条，封条用普通胶水平整地贴住启封处，注明封存日期时间，签全名。
5、抢救病人时，可直接拉开使用。抢救车使用完毕，由实施抢救者或指定人员进行药品、物品的检查补充和清理。确保放置无误后重新贴上封条，签上时间和姓名。
6、抢救车内物品、药品每次清点检查封存后，均须在专用的清点登记本中登记。特殊处理如：维修、药品过期更换等也须加以注明，以备落实责任。
科内高危药品如何落实安全管理
高警讯药品包括：高危药品、高浓度注射用电解质溶液、药品名称、包装、标签相似、发音相似或同一种多种规格的药品。
高警讯药品中高危药品采用红底黑字或三角内加！标识，名称、包装、标签相似、发音相似药品采用黄底黑字看似、听似等相应标识，多规格药品采用多角形标示。
高危药品是指那些本身毒性大，不良反应严重、药理作用显著或因使用不当极易发生严重后果甚至危及生命的药物。
高危药品分（1）降血糖类药品；（2）麻醉性镇痛药；（3）抗凝药；（4）抗肿瘤药，具有细胞毒性；（5）注射型高浓度电解质；（6）抗痉挛、焦虑及安眠药；（7）支气管扩张药；（8）麻醉剂和神经肌肉阻滞剂；（9）心脏血管应用的造影剂。
高危药品管理 (1)电子系统在显示高危药品时，均以红色、斜体加粗字样显示；（2）各调剂部门对高危药品设专门的存放区域，并在存放架处设置警示性标志牌；（3）护理站存放的高危药品的品名、数量应在药剂科备案；（4）高危药品的调剂及配置均需双人核对；（5）高危药品区药房每月清点一次，科室备药每日清点；（6）加强高危药品检测，出现不良反应及时上报。
临床使用高危药品（1）使用前医生应进行充分性安全性论证，有确切适应症才能使用；（2）配制时护理人员应进行双人核对；（3）使用前严格执行给药的5R原则，核对患者姓名、床号、药品名称、药物剂量给药途径；（4）使用时严密观察给药速度、外周穿刺点有无液体外渗等，必要时检测血电解质浓度。
须经双人核对的高危药物：血管活性药物、高浓度电解质、胰岛素、化疗药、麻醉和一类精神病药物
高浓度电解质药品管理制度
高浓度电解质药品是指因使用错误或使用不当易引发致命危险的药品，为加强高浓度电解质药品的规范管理，提高医疗质量、保证医疗安全、落实患者安全目标，结合我院药品管理工作实际，特制定本制度。
1、高浓度电解质属高危药品，应设置在专门的区域，用红底黑字醒目标识；
2、信息系统在显示高浓度电解质时，均以红色、斜体、加粗字样显示，起到警示作用；
3、高浓度电解质调剂和临床使用实行双人复核制度，确保调剂和使用的准确无误；
4、高浓度电解质使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用；
5、高浓度电解质在使用时，严格执行给药的5R原则:核对病人姓名、床号、药品名称、药物剂量及给药途径等五项内容；
6、加强高浓度电解质药品的效期管理，保证先进先出，并建立点帐制度，固定基数，药剂科每月清点检查一次，护理单元护士每日清点一次；
7、临床药师定期和临床医护人员沟通，重点加强高浓度电解质的不良反应监测，并定期汇总，及时反馈给临床医护人员；
8、临床应用高浓度电解质时要加强观察和监护，观察给药浓度、速度、血电解质变化、外周静脉穿刺点有无液体渗出等，有异常及时处理和通知医生;
9、定期（每季度）排查医院内使用药品中与高浓度电解质的外观相似、药品名称发音相似的药品清单，并采取相应的防范措施；
10、医院局域网内开设“用药安全专区”，定期刊出病人用药安全警示、病人用药安全事件提醒等内容；
11、每半年对高浓度电解质目录进行更新，新引进高浓度电解质须经过充分论证，引进后及时将药品信息告知临床。
重点药物观察制度
一、重点药物包括：抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物、中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。
二、医生开处方前询问病人以前是否用过该种药物，有过何种不良反应，并告知病人和家属将要使用的药品名称、用法、用量、可能出现的不良反应及注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。
三、病人和家属向医师反映有用药后不适和不良反应时，医生应高度重视，认真检查，采取有效处置措施，注意与病人和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。
四、护士用药前应询问病人的用药情况，并告知病人和家属将要使用的药品名称、用法、用量、可能出现的不良反应及注意事项。用药后每日查房时向病人和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。静脉用药者用药后护士必须按药品说明书规定调节好滴速并加强观察；一组输注后更换下一组输液后同样应加强观察。口服用药由护士指导病人服用，并交待注意事项后方可离开，当班护士询问病人用药后情况。
五、护士交班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物患者的情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。
六、出现不良反应及时报告当班医生，并安抚病人、家属，使配合治疗。
七、当班医生接不良反应报告，应及时对病人进行检查，妥善处理，并填写不良反应报告表上报。
入院出院转科转院管理制度
一、入院
1、患者入院应先到门(急)诊建卡就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具《住院通知单》，患者及家属持《住院通知单》、医保或农保卡到住院处办理入院手续后方可收住入院。工作人员应主动告知患者及家属到相关病区住院。
2、急、危、重、抢救患者可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。不得因等待住院手续而延误诊疗。符合“绿色通道”救治原则患者按医院“绿色通道”管理制度办理相关住院手续。
3、病区护士对新入院患者应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，及时记录相关信息，做好初步病情评估工作，包括测量血压、体温、脉搏、呼吸和体重等，做好入院介绍如环境、病房制度、分管医生和护士等，并及时通知经管或值班医师进行诊治、抢救。
4、对急诊手术或危重病人，病区当班护士须立即做好器材、药品等抢救准备工作，并与护送者做好交接班。
5、门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，尽可能避免患者办好住院手续到病区后无床、候床等情况的发生。如病情危重者，经治医生应通知病区做好急救准备，急诊科应派医护人员护送到病区，病区不得无故拒收任何患者。
二、出院
1、 患者出院需经管医生同意，必要时需科主任同意。由经管医师下达出院医嘱并通知患者及家属。
2、主班护士执行出院医嘱，在住院费用结算后向住院处发送办理出院通知，患者或家属接到出院通知后到住院处办理出院手续，取得出院结帐单后医生出具出院小结。责任护士协助病人整理物品，并清点收回病员住院期间所用医院的物品，将出院带药交给病人，并讲明服法及注意点。病人离开病房时，护士将病人送出病房。
3、 已下达出院医嘱的病人不得再申请检查或予以治疗，以免漏收费。
4、病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名。
5、符合出院条件而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院，必要时报告医教科。
6、病人出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明，嘱其门诊随访。
7、病区护士及时清理床单位用物，注销各种卡片，整理病历。
8、病人出院后必须严格进行终末处置。
三、转科
1、住院病人因病情需要转往他科治疗时，必须先请他科会诊(详见《会诊管理制度》)，经会诊同意并做好病人或家属的沟通工作后方可转科。
2、转科病人病历要求按《浙江省病历书写规范》执行，转出科室医师书写转出记录，转入科室医师书写转入记录。
3、转科前，由经管医师开转科医嘱，护士通知对方科室，按联系时间转科。
4、转出科室应派人携带病历及有关资料陪护病人到转入科室，并与转入科室相关医护人员做好交接。
5、如转科室病人患有两种以上不同疾病或原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚，必要时应进行随访。
6、欲转科而会诊，双方科室对是否立即转科有争议时，应贯彻首科首诊负责制的原则。如病人的病情确需转科，经会诊后应接收科室亦不得拒绝和推诿，必要时请医教科或分管院领导裁决。
7、凡需转科病人而原收住科室不请求会诊，直接开出院，再重新办理入院手续住他科，由此引起的不良后果，由原收住科室负全部责任。
四、转院
1、严格控制转院，病人转院的条件为：病情复杂，本院诊疗有困难者；需要采取本院尚未获得准入的治疗手段的患者；其他需转院的情形。
2、转院必须经过科主任、医教科同意，并在转院证明上签字
3、经科主任签字的转院证明，各院区医务科提请分管院长审核签字后医务科盖章方为有效。
4、经治医师出具病历摘要，如患者或家属需要，可按有关规定复印病历资料。
5、对于危重病人，经管医生对转院途中的风险需认真评估并向家属充分告知，征得其同意后才能转院。必要时，转院科室派医护人员随救护车护送。
6、因各种原因主动要求转院的病人，按自动出院处理。
7、转院的费用结算及手续与出院相同。
8、转院病人的终末消毒同出院病人。
9、对转入我院的病人，按新入院处理。
出院病人随访制度
为了将医疗服务延伸至出院后,使病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，特制订出院病人随访制度。
1、各科出院病人建立住院信息登记档案,内容包括:姓名、年龄、单位、住址、联系电话、住院治疗结果、出院诊断和需要随访的内容等。
2、随访对象:所有出院患者均在随访范围内。
3、随访方式:电话随访、上门随访、来院复诊、远程网络随访等。
4、随访时间:病人出院2周内随访一次;出院后2个月左右再次随访;需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人根据情况确定再次随访时间及随访方
5、随访的内容包括:了解病人出院后的病情变化和康复情况,给予健康宣教,并征求病人或家属对医院和医务人员满意度。
6、对出院病人的随访率必须达95%以上。
7、对随访结果每月进行分析汇总,上报主管部门,并在院周会上通报,各有关部门和科室落实整改。
8、相关职能部门对出院病人信息登记和随访情况定期指导和督查。
护理薄弱、重点环节相关制度
护理部根据临床护理工作实际，针对工作中的薄弱环节、重点环节（节假日；中午、夜间；危重病人、手术病人管理、转运交接；高危药品管理等）制定相关制度，如：患者身份识别制度、护理查对制度、应急和特殊情况下的人力资源调配制度、护士长值班制度、口头医嘱执行制度、危重病人管理制度、危重病人转运交接制度，高浓度电解质药品管理和使用制度。确保环节质量，保证护理安全。
病区配制室静脉用药混合调配操作规程
一、静脉用药混合调配操作规程
1、在调配操作前30分钟，停止打扫，保持操作台及环境清洁。
2、操作人员进配制室要求衣帽整洁、戴口罩、洗手。
3、认真核对用药医嘱，根据医嘱摆放药物，并再次核对确认，粘贴标签。
4、除去西林瓶盖，用碘伏棉签消毒安瓿瓶颈或西林瓶胶塞及瓶颈。
5、选用适宜的一次性注射器，拆除外包装，旋转针头连接注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向，规范抽取药液。
6、抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶颈口抽取药液，然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。
7、溶解粉针剂，用注射器抽取适量静脉注射用溶媒，注入于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动，全部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻摇匀。
8、配制结束后，再次核对输液标签与所用药品名称、规格、用量，确保准确无误。
9、配操作结束后，应当清洁整理，保持操作台及配制室清洁整齐。
二、静脉用药混合调配注意事项：
1、不得采用交叉调配流程。
2、静脉用药调配所用的药物，如果不是整瓶（支）用量，则必须将实际所用剂量在输液标签上明显标识，以便校对。
3、若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时，应当严格按药品说明书要求和药品性质顺序加入。
4、调配过程中，发现有药品配伍及疑问医嘱，应及时与主管医生联系，确认无误后再调配。
人性化人文关怀服务制度
一、病人私人财物的保管
（一）护士告知即将住院的病人，将住院期间非必需的贵重物品及私人财物带回家。
（二）病人入院当日，责任护士告诉病人或家属应保管好自己随身携带的贵重物品及私人财物，并为病人提供必需的被服及个人的卫生用品。
（三）无家属陪伴而需要保存私人物品的患者，责任护士按下列步骤处理：
1、病人清点物品后，放进干净的袋子内，封好袋口，封口处由该处理人和病人本人签名；如果病人昏迷，则由两位处理人签名；
2、贴上标签，写上病人姓名、病历号、日期，并附上物品清单；由病区暂时保管。
3、病人出院或家属到院时，将物品交与病人或家属。
4、如果病人死亡，则将物品上交保卫科。
二、满足病人精神需求的服务
（一）本人入院时，由责任护士询问病人的宗教信仰和特殊饮食偏好情况，并在护理入院评估单上记录，以体现医院对病人价值观和信仰的尊重。
（二）为病人提供医疗护理过程中，护理人员要充分考虑到病人的文化背景和宗教信仰对治疗过程和病人反应的影响。
（三）对于有特殊饮食偏好的病人，由责任护士通知营养室给予特殊照顾。
三、语言障碍、听说功能受损病人的交流
（一）病人入院后责任护士评估病人语言交流情况，并记录评估结果。
（二）对交流障碍的病人采取一定的措施，如提供翻译人员，安排家属陪伴，为病人提供纸笔，写字板，画片等交流工具，确保有效沟通。
四、保护病人的隐私
（一）治疗操作时要注意保护病人的隐私，拉上床帘。
（二）除了护理、治疗的需求，不私下讨论病人的病史等相关病人隐私的话题。
（三）住院病人一览表放于隐秘处，严防非医务人员查看，严禁向病人未授权的人透露住院信息。
五、病人知情和参与的权利
（一）入院时向病人介绍医院环境、主管医生、责任护士、及整个住院的流程，消除病人的焦虑情绪。
（二）病人检查治疗前向病人解释目的，取得病人的支持和配合。
（三）用药前要向病人解释目的，让病人了解自己的用药情况。
（四）检查、化验的异常结果酌情告知患者。
（五）手术、侵入性手术前告知病人，并根据医院要求签署知情同意书。
（六）恶性肿瘤病人先向家属沟通是否采取保护性医疗，尊重家属的意见。
（七）向病人实施护理措施前，要跟病人做好解释工作，取得病人的配合，让病人共同参与。
六、临终关怀
（一）护理人员应当以体恤之心，尊重临终病人的权利，维护其舒适和尊严。
（二）评估
1、与疾病过程或治疗有关的症状如恶心、呼吸窘迫等；导致症状缓解或加重的相关因素；现有症状的处理措施和病人的反应。
2、生理舒适的需要。
3、病人/家属的心理社会需求和宗教信仰。
4、病人/家属对支持性治疗或姑息性治疗的需求。
5、其他可供选择的治疗环境。
6、家属应对危机的能力和病理性悲伤反应的可能性。
（三）措施
1、根据病人和家属的愿望，对原发疾病和继发性症状进行适当的处理；
2、控制疼痛。
3、心理精神支持。
（1）重视倾听，提供机会让其表达内心的感受和意愿；
（2）尊重他们的需要；
（3）尊重病人及家属的信仰、价值观、意愿；
（4）对病人及家属的社会、心理、情感、宗教和文化方面的需求作出反应。
4、让病人及家属参与治疗讨论和决定的过程。
（1）告知病人的病情和治疗方案。
（2）尊重病人及家属的医疗决策。
5、落实病人/家属的教育，包括对死亡过程的心理反应、放弃进一步治疗的处理程序等。
（四）记录
1、病人的需要。
2、治疗措施和反应。
3、病人/家属教育和反应。
保护性约束管理制度
保护性约束是指用合适的约束工具约束因心理、生理等原因造成不能自主控制行为的病人，防止其发生自伤/伤人、非计划拔管等意外事件。
一、目的
约束因心理或生理因素具有自伤或伤人趋势的病人的行为，以确保病人及其他人员的安全，为病人提供安全、有序、周到的医疗服务。同时，充分地尊重病人及家属对病情的知情权及对治疗的选择权，尊重患者人格和尊严。
二、范围
因心理、生理等原因造成不能自主控制行为需要保护性约束的病人。
三、要求
1、保护性约束一定要严格掌握指征，尽可能减少使用。
2、医生或护士发现有需要采取措施约束病人行为的情况时，医护之间要及时相互沟通，并在必要性进行评估，向病人和/或家属说明约束病人的必要性和方法，约束病人后可能出现的意外情况、拒绝约束可能造成的后果、家属如何配合等情况，并记录。
3、对病人采取约束措施后，护士要加强观察，至少每小时巡视病人一次，检查约束带松紧是否合适、约束病人的器具是否安全、约束措施是否恰当、病情是否允许终止约束等情况。除ICU病区外，其他病区受到约束的病人一般要求家属留有能力看护病人的陪伴人员。
4、严重疾患病人，如果上述约束带后或采取其他约束措施后，仍难以保证病人自身及其他人员的安全，要及时向医务科或总值班报告，确保病人的安全。
5、在约束病人过程中医务人员要严格遵守医务人员道德规范，执行《人性
化人文关怀服务制度》，充分尊重病人及家属的价值观、宗教信仰和文化背景，注意对病人个人隐私的保密。
护理实习生管理制度
1、严格执行本院各项规章制度，遵守学生守则。
2、热爱专业，以病人为中心，全心全意为病人服务，发扬救死扶伤的人道主义精神。
3、仪表端正、整洁、规范、符合医院要求。不带耳环戒指，上班时间一律挂服务牌（要求：挂在上衣口袋外侧），穿工作衣时一律不得出医院大门（上街）。
4、注意护士形象，文明礼貌、举止端庄、态度和蔼，同情、关心和体贴病人。
5、工作积极、主动、认真、负责，不怕苦、不怕累，不计较工作时间和个人得失。
6、尊敬老师、遵守纪律，服从护士长、带教老师安排。
7、每天提前半小时上班，不迟到、不早退，严格执行请假制度。
8、未经许可擅自离开工作岗位不上班或擅自调班，一律作旷课处理。
9、上班时间不打私人电话、会客，不带传呼机、手机等，违反者按医院规定处理。
10、尊重病人的人格和权利，不能收取病人钱财、礼物等物品，违者按医院规定处理。
11、认真实习，禁止从事传销等兼职活动，违者退回学校，不再安排实习。
12、严格执行护理操作规程，熟悉各专科护理常规。
13、做好安全护理，三查七对，严防差错事故。实习期间，发生严重差错补实习，时间根据性质而定。
14、按照各科《实习大纲》要求，制定周计划、目标，完成实习任务。
15、及时完成实习笔记，每周由带教老师审阅1次，并签名。护理部、科护士长或总带教老师随机抽查。
16、各科每二周一次小讲课，要求学生按时参加，对无故不参加者按旷课处理。每月护理部或科护士长随机抽查。
17、护理部根据实习计划，定期组织实习生进行全院性专业理论考核。完成
各科规定项目的出科前技能考核，并作为平时成绩之一。
18、实习期间违反规章制度，经护士长、带教老师多次教育无效，实习表现考评不合格者，医院将退回学校，不再安排实习。
19、实习期间服从科室安排参加值班。值班者一律留院住宿，不得擅自回学校、寝室等院外往宿，违者按医院规定处理，如发生意外一切后果自负。值班结束处理完该做的工作，经老师同意方可离开科室休息。
20、每一轮实习结束，及时填写并上交实习手册。
21、对实习医院的组织、设备、科研等涉及有关医疗统计数字等属于保密范围的材料，不得向外泄露。
22、在向病人或家属解释病情时，特别是有医疗纠纷的病人，需事先经得带教老师同意。
23、观察病情、护理书写记录等有假造记录等恶劣行为者，按医院规定处理并取消实习。
24、为病人保守秘密，实行保护性医疗制度，不泄露病人隐私。
25、同学之间互相协助，互学互尊。
26、讲究卫生，保持作息场地卫生清洁。严禁在宿舍内烧饭、留客住宿。
27、各学校大组长（班长），在实习期间，对同学反映的情况和建议及时上报护理部，以便及时解决。
28、实习期间破损赔偿制度。
（1）实习中要节约用电、用水、用纸，爱护公共财物，防止破损，一旦发现损坏，应实事求是，以诚实的态度立即报告带教老师、护士长，按医院规定进行赔偿。
（2）不能拿医院的纱布、棉球、酒精、药品等一次性用品，违者按3倍罚款。
29、请假制度：
（1）请假基本程序：填请假条→病区护士长签名→护理部同意签名→请假
条交还护士长，最终归档护理部。
（2）实习生未办请假手续擅自休息的按旷实习处理。紧急情况可先按请假程序电话请假，返回后再补填请假条。
（3）实习期间原则上不请事假，如确实需要请事假，需通过护理部同意签名，并补实习。对参加学校组织的考试、学习等活动和请事假一周以上者必须由学校出具证明，方可准假。
（4）病假
① 急诊：出具就诊医院的急诊医疗证明，并填写请假条→病区护士长签名→护理部盖章→交还护士长。
② 病假证明：实习医院的本院医生签名→门诊或急诊科盖章→护士长→护理部。
③ 实习期间如病假连续一周以上需补实习，上报护理部，由护理部安排补实习。
（5）实习期间就业假需补实习，一般按实际天数计算，如当天请假，需按1.5倍补假。
30、迟到、旷实习处理办法：
（1）迟到需作书面检讨。
（2）迟到或早退3次，补实习半天，依次类推。
（3）旷实习半天，补实习1天，并取消参加优秀实习生评选。
（4）旷实习一天，补实习一周，并作实习总评降级评分处理。
（5）旷实习1周，补实习1月，并作实习总评不合格评分处理。
护理实习带教双向评价制度
目的：
1、加强师生沟通，及时、全面、动态地了解学生的实习情况和老师的带教质量，及时反馈，持续质量改进。
2、帮助教师了解存在的问题和改善带教的途径，更加有效地履行他们的职责，从而提高教育教学质量。
3、帮助学生及时了解理论和实践技能的不足，明确下一阶段努力的方向。
评价原则与方法：
一、评价原则
客观、真实、准确、及时。
二、评价方法
每一轮实习生实习结束，由带教老师根据《带教老师对学生的评价》的评价要求，对实习生进行评价，出科后3天内将《带教老师对学生的评价表》上交护理部，护理部及时反馈存在问题，并进行改进，持续提高带教质量。实习同学填写《实习生对带教老师的评价表》，实习结束前将评价表上交护理部。
护士进修管理制度
1、来院进修护士必须持有护士执业证书，必须经过医院相关职能部门审批同意办理正常进修手续。
2、进修学习的科室、项目、内容，必须以进修申请表填写内容为准，不得随意更改要求。
3、进修人员在进修期间应自觉遵守所在科室、部门的规章制度和操作规程等，服从护理部和护士长安排，参加病区相应岗位的轮班工作。
4、为保证进修质量和进程，护理部必须提供进修表，进修者按进修计划，在护士长指导帮助下，完成进修项目，并认真填写进修表，出科前做好小结，及时交护士长，科室按时作好出科鉴定。
5、进修时间一般不少于6个月，特殊情况可3个月，但不能经常请假、缺席，自行要求提前结束的必须与进修单位联系认可，不能如期完成进修计划应由本人负责，并不予作进修鉴定。
6、适时、适宜安排进修人员参加本院各项业务活动、教学查房及科室新技术、新业务的观摩学习。
7、进修科室应根据进修要求制定切实可行的进修计划，指定专人带教，定时进行小讲课、示教等辅导。
8、护理部分管教育人员应经常深入科室，掌握进修护士学习情况，定期评估进修质量，确保学习实效。
病房管理规范
1、保持病房整洁、安全、温馨、安静。
2、床单位位置固定、保持整洁。地面、窗台不得堆放杂物。
3、病人床单、被褥应保持清洁、平整、干燥、至少每周更换一次。卧床病人应穿病员服，定时更换，保持清洁。
4、病室定时开窗通风（或装通风设备），冷暖适宜，室内陈设、地面、走廊、墙壁、门窗清洁、无异味。
5、工作人员说话轻、放物轻、走路轻、开关门窗轻，上班应穿工作鞋。门轴、平车、治疗车等噪声小，定期清洁及擦油。
6、使用氧气做到四防（防热、防火、防油、防震），室内禁止吸烟。
7、严格执行药品管理及查对制度，预防事故的发生。
8、做好儿童、昏迷、老年、残疾病人的安全护理，病床应加设护拦，防止坠床、跌倒、烫伤等护理意外发生。危重病人转科或检查应有医护人员护送，必要时准备抢救器械和药品。
9、治疗、操作时间合理。药、饭菜、水等送到床前。
10、病房使用的仪器、设备及器材由专人保管，定期维护、保养、建立帐目，做到定人、定量、定位、定时。若有遗失或损坏应查明原因，适当处理。
11、应向入院病人做好入院介绍，并由病人或家属签字。
12、每月召开一次征求病人意见座谈会、护理工作讨论会，落实整改措施。
治疗室管理规范
1、进入治疗室，必须戴工作帽，无菌操作必须戴口罩，操作前洗手，非工作人员不得入内。
2、室内布局合理、严格区别清洁区和污染区，无菌物品专柜放置。
3、严格执行物品、药品及器材管理制度。
4、各种操作治疗盘内物品齐全，保持清洁，每天检查。
5、治疗车的上层为清洁区，摆放操作用物，下层为污染区。
6、冰箱物品放置有序，温度符合要求，药品标签清楚，定期清洁除霜，无私人物品。
7、严格执行消毒隔离制度。
换药室管理规范
1、进入换药室应穿工作服、戴工作帽，操作前戴口罩、洗手。非工作人员不得擅自入内。
2、无菌物品放于固定位置、标签明显、注明日期，过期重新灭菌。
3、做好换药一切准备工作。换药前后应严格洗手（消毒液擦手），必要时用消毒液泡手。
4、严格执行无菌操作，换药物品保持无菌，打开无菌溶液及无菌物品须在24内小时使用，并注明启用时间。
5、严格区分清洁区及污染区，操作时无菌物品与污染物品应分别放置，切勿混淆。
6、严格按换药原则，先处理清洁创口后处理感染伤口，污染的敷料须立即置于医用垃圾桶内，不随意乱丢。破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染敷料应放入双层医用垃圾袋，密闭运送，焚烧处理。
7、严格执行消毒隔离制度及物品器材保管制度。
手术室护理管理规范
一、一般管理要求
1、手术室入口处设专人管理，未经许可不准擅自进入，凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋、戴好口罩，离开手术室时交还。不准带私人用物进入无菌区。注意内衣、头发勿外露，不戴首饰。严重上呼吸道及皮肤感染者，不宜参加手术。
2、手术室分为限制区、半限制区、非限制区，各区均应有明显标记或标牌。
3、各科择期手术，应在手术前一天下午3时前将手术通知单送至手术室。患有肝炎、结核、艾滋病等传染病者需注明。急诊抢救手术可先口头通知，再补手术通知单。
4、护士长按择期手术通知单安排洗手护士和巡回护士，由护士准备手术所用的仪器、设备、器械、物品等。病人入手术室后，巡回护士按手术通知单核对姓名、性别、手术名称、手术部位、检查备皮等术前准备情况。
5、严格执行清点和查对制度，洗手护士和巡回护士在术前、关闭体腔前后、术毕共同清点手术用的器械、敷料等物品并记录。
6、协助观察病情，保证静脉输液通畅，配合手术顺利进行。
7、手术室工作人员或手术人员均应严格遵守无菌技术和消毒隔离制度。有菌无菌手术分室进行，先无菌手术，后有菌手术，特殊感染须经特殊消毒灭菌处理。
8、室内保持严肃、安静、禁止高声喧哗，手术时必须注意力集中，手术期间不就坐，除非特殊需要。
9、手术室应常备各科急诊手术包及抢救器材，对器械、物品、布类等应定期清点、维护、报损及补充。手术器械不得外借，否则须经医教科同意。
10、四类手术病人应开展术前访视、健康教育及术后回访制度，并有记录。
11、巡回护士和洗手护士应及时完成手术清点记录单。
二、安全管理
1、手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。
2、手术期间应注意病人的体位、床单平整、干燥、观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦躁病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。
3、手术室电器设备，如电刀、插灯应定期检查。手术结束时及时切断电源。
4、认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。
5、妥善保存标本，及时送检并记录。
6、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。
7、定时检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。
三、手术室仪器设备使用管理制度
1、手术室内所有仪器设备均需建立账目，每年清点一次，帐物相符。
2、所有仪器设备的使用保养责任到人，专科设备仪器尽量专科使用。
3、每台仪器设备上均配挂操作程序，所有人员必须按操作规程使用并认真保养。
4、每台仪器均建立使用维修记录本，使用及维修后及时记录。
5、新购进的仪器设备必须经专业人员进行培训后使用，首次使用时必须进行跟台手术，对操作人员进行指导。未经培训一律不得擅自进行仪器操作。
6、设备科每月须对手术室仪器、设备进行巡检并记录，护士长签字。每季度对手术室所有仪器设备进行维修保养一次，并记录。
7、对常规使用的仪器设备，须对操作人员进行培训、考核，合格后方能使用，并建立培训考核档案。
8、仪器设备使用过程中，注意做好保养，如系操作不当造成的损坏，须按
相关规定进行赔偿。
四、手术室防止差错事故制度
1、加强对手术室护士培训，提高职业素质，要有健康的心理，高尚的职业道德。遵守手术室各项规章制度。
2、护士长督促检查各手术间洗手、巡回护士的工作质量，对各班工作进行认真评估。
3、存在事故隐患及时发现并报告，组织讨论以防万一。
4、组织安全查房制，每月一次，有记录。
5、建立差错事故登记本，对发生的护理缺陷，及时总结经验教训。
五、手术室贵重耗材管理制度
1、贵重耗材管理制度：包括各种植入性耗材、止血粉、骨水泥、异体骨、人工骨等物品。
2、各种贵重医用耗材由手术器械护士专人管理。一律通过设备科统一采购进货，保证三证齐全，未经允许，手术科室人员和病人不得携带耗材进入手术室。
3、根据用量设立耗材基数，不宜过多，以免过期。每月清点一次，每周请领一次。
4、贵重耗材应按失效期顺序分科、分类摆放，防止使用混乱而造成过期，并及时做好使用登记工作。
5、根据病人情况，手术医生选择适合的医用耗材。贵重耗材拿上手术台前，巡回护士和洗手护士及手术医生必须核对准确后，方可打开。并应注意所使用的医用耗材包装必须完整，标识明确（进口内植物必须有中文标识）
6、使用植入物品的手术巡回护士需填写植入性医疗器材使用登记表，由主刀医生签字确认，带入病历。
7、未经护士长同意，一律不得外借。
六、手术室查对清点制度
1、严格执行三查七对及手术室12项查对制度，即手术病人姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果、备皮及所带用物（病历、X线片等）。禁止带贵重物品入室，假牙应及时取下，询问禁食情况等。
2、因抢救用药执行口头医嘱时要复诵一遍，并须双人核对。
3、术前、术中、术后、术毕必须由洗手护士（无洗手护士时由手术医生负责）和巡回护士共同清点手术器械，敷料数量及完整性，记录于手术清点记录单并签名。
4、严格按输血查对制度输血，两人查对签全名。
七、手术室消毒隔离制度
1、进入手术室须更换手术室、裤、帽、鞋子、且着装规范，内面衣服不得露出外面，进入无菌区必须戴口罩，上台者不得配戴挂件及饰物，外出需更换外出衣及鞋，不得穿手术室工作衣外出。
2、上台手术者需正确进行外科洗手，洗手刷一人一用一灭菌，限制上台人数，限制手术间内的人数。
3、严格遵守无菌技术操作规范，手术器械及物品一用一灭菌，植入性器械需生物监测合格才能使用并可追溯。
4、各类手术包包装符合要求，储存规范，不得使用过期物品，一次性物品去掉外包装后才能进手术室储存，规范使用、禁止重复使用。
5、隔离手术应在手术通知单上注明阳性指标，手术时严格执行隔离，认真做好自我保护，术后医疗器械及医疗废物分别用双层黄色垃圾袋装置入各自密封专用桶内送相关科室处理。
6、无菌持物钳干罐每4小时更换1次，常用无菌敷料罐每天更换灭菌，无菌棉球，纱布包一经打开24小时有效。
7、器械清洗、消毒、包装、灭菌各流程符合规范。
8、接送病人的平车需每天消毒，车轮每次清洁，床单位每天更换，遇污染时需延长消毒时间，如隔离病人则需专用车接送，用后严格进行消毒。
9、每例手术结束后需对手术间地面、物表、空气做好进行清洁消毒。每周固定卫生日，并做好登记。
10、每月开展相关生物检测并达标。
11、含氯消毒液应每天现配现用，浓度检测合格，医疗废物处理规范。
八、参观规则
1、凡参观手术者须持介绍信，经医教科同意。
2、非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。
3、进修及实习人员必须遵守进修及临床实习大纲要求，服从带教老师带教。
4、参观人员只能在指定手术间参观，不得随便走动，高声谈笑，并须遵守手术室规章制度。
5、参观人数，每台不超过2—3人。参观时须与手术医生保持20—30cm距离。
6、参观人员无权与家属交谈手术有关情况。
九、传染病病人处理
1、手术前：手术医生必须与护士长联系或者通过手术通知单了解疾病的性质，在专用手术间进行手术。手术房间门口应挂有隔离标志，由专人负责巡回。术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盆、刷子、工作人员洗手浸泡液等。
2、手术中：工作人员在手术间应穿隔离衣、鞋套，无特殊紧急情况不宜离开手术间。须添加的物品，可请室外人员帮助。工作人员应加强自我防护意识，如手套破损应立即更换，妥善放置针、刀等尖锐器械，避免损伤。
3、手术后：工作人员离开手术间应用高效消毒液浸泡、消毒双手。手术间
未被污染的敷料、器械应在重新高压灭菌后方可使用。受污染物品应分别处置，
未经处理不得带出手术室。术后沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类等应用高效消毒液浸泡，器械清洗擦干后进行高压灭菌；布类则应在封闭包装后送洗衣房；针筒清洗后送供应室。废弃物须置入有标识的塑料袋内封闭包装运送到指定地点进行无害化处理。污物桶、吸引瓶内均应用高效消毒严格处理后备用。手术间地面、手术床、输液架等用高效消毒液擦拭。
4、特殊感染病人（破伤风、气性坏疽、芽胞杆菌感染）手术基本在病人所在房间或有菌手术间进行。手术期间应有专人巡回，需用物品由他人传递。尽可能用一次性物品，手术敷料应焚烧处理。接触伤口的器械应用高效消毒液浸泡30min后再清洗，连同未用器械连续高压灭菌三次后整理，需用时再消毒。手术结束后，严格处理物体表面、地面，手术间进行空气消毒并经细菌培养监测符合标准后方可启用。
急诊科管理规范
一、分诊管理要求
1、分诊要求迅速、准确。所有急诊病人均要详细登记，包括病人姓名、年龄、性别、科别、初步诊断、就诊日期等。
2、急诊病人分诊前应详细询问病史，做好诊前处理，监测生命体征，包扎止血等；分诊后迅速通知有关科室医生及时救治。
3、分清就诊病人轻、重、缓、急情况。急重症病人应首先进入抢救室，并通知有关医生、护士进行抢救。交通伤、事故伤涉及法律纠纷的及时通知保卫部门和交警参与处理。
4、保证绿色通道的畅通，维持就诊秩序。
5、遇有传染病或疑似传染病者应隔离就诊，挂号、收费、配药等手续由医护人员或陪送人员办理。
二、抢救室管理要求
1、根据抢救需要合理安排护士，保证抢救工作正常运转。
2、抢救器械与药品应严格管理，值班人员应熟悉各类器械、药品性能及使用方法，定期检查，及时补充，并随时处于应急状态。
3、遇有大批外伤或中毒病人应立即向医教科或总值班汇报，并积极组织抢救。
4、抢救工作结束后，抢救室应彻底清扫、消毒。
5、做好登记及抢救记录，保存有关资料，对疑难病例及时讨论分析，提出对策。
三、观察室管理要求
1、观察室管理与病房管理要求基本相同。
2、观察病人留观时间一般不超过72小时。
3、留观中发现可疑传染病，须做好床边隔离，标志明确，并报告疾控中心。
4、需住院的病人做好交接班工作，床单位做好终末消毒。
5、留观病历需保留15年。
四、输液室
1、输液准备间限制人员进入。
2、严格执行消毒隔离制度及药品管理制度，急救器材和药品由专人管理，定期检查。
3、严格执行无菌操作，注意药物配伍禁忌。
4、安排病人就座（或躺），并在位置上输液（小儿除外），合理安排输液次序。
5、每30—50名病人至少有一名护士巡视，随时观察病情、输液滴速和注射部位有无异常，遇有输液反应应及时处理并记录。
6、接触病人后的输液用品一律不能带入输液准备间，按消毒隔离制度要求处理。
五、注射室
1、热情接待病人，安排病人就坐，注射时用屏风遮挡。
2、严格执行查对制度和消毒隔离制度。
3、严格按医嘱执行，对过敏的药物必须询问过敏史，按规定好注射前的过敏试验。
4、每日检查抢救设备和药品。
监护室管理规范
一、入室护理要求
1、接病人前须准备好床单位、呼吸机、监护仪及所需常规用品，并根据病人的具体情况设置参数，调试确认无误。
2、严格交接班，全面评估病人，检查各管道并记录；向病人亲属介绍陪客探视制度和病人管理制度等。
二、住室病人护理要求
1、严密监测生命体征及各项示波图形压力变化，按要求正确评估和记录病人各系统（循环、呼吸、神经、肝、肾、皮肤、运动）情况，正确记录出入量。严密观察有无心律失常、心脏骤停、心脏压塞、脏器功能衰竭等并发症。
2、保持呼吸道通畅，按呼吸机模式监测各项指标，根据病情做好胸部物理治疗，及时送检血气分析。
3、做好病人各种管道的护理，保持管道的通畅，及时观察引流液的量、性状、发现出血量大或异常的引流液及时与医生联系。
4、做好病人的基础护理及晨晚间护理，使病人卧位舒适，保持皮肤、口腔、会阴的清洁。
5、及时了解病人的心理变化，关心病人，做好心理护理。
6、按医嘱鼓励病人进食，不能进食者做好胃肠内外的营养支持。
7、协助病人做好翻身活动，鼓励病人主动运动，避免压疮、下肢静脉栓塞、废用性萎缩等并发症。
三、病人转送护理要求
1、转运前，选择转运途中需要使用的监测仪器及药物，选择合适的运送人员，随行人员至少两名，转运途中最好有能提供抢救设备的部门。
2、机械通气病人转运途中需有供氧装置及简易呼吸皮囊，维持静脉通路，心电监护及血压监测，必要时应能进行有创血压监测，脉搏、血氧饱和度监测。急救药物的准备由主管医生决定。病人做检查时，护士需密切监测生命体征，并
记录。
3、昏迷病人需开通气道，头颈部外伤病人需有颈托，有颅内压增高病人需镇静，血气分析异常病人需在转运前处理。转运前需处理紧急情况，如引流管、胃管、胸管夹闭，有尿袋需清空。保持两路以上静脉通路，有创监测通路需置于显眼处。须保证转运途中有足够备药，血管活性药物需有明显标记，转运病人须约束，转运仪器须固定在转运床上。
四、出室护理要求
1、根据出室医嘱，护士与所转科室及病人家属联系妥当后方可转科。向病人解释转科的目的及需注意的事项等。
2、出科前由责任护士简要记录有关病人的监测、病情、存在的护理问题及送检报告的化验项目等，清点随带物品。
3、与病房护士详细交班，介绍病人在ICU期间的治疗、护理过程。交代清楚后可离开。
五、监护室交接班要求
1、严格执行交接班制度，交班者须记录下班前最后一次生命体征及各项监测参数，做好班内出入液量的统计。
2、接班者应记录接班当时监测参数及留下的液体及药品，发现不符及时核对。
3、床边监测仪器的交接：检查心电监护仪并确认各项参数的报警范围。检查人工呼吸机的运转情况，气源、电源是否充足，湿化器内蒸馏水水位，并记录设置的各项参数。其他特殊治疗，如床边超滤、心功能监测、体外起搏等，均应检查记录管路及仪器的运作情况。
六、监护室安全管理制度
1、视觉障碍、意识改变、麻醉未醒阶段（根据护士评估决定）、小儿等病人需常规使用床栏。护士须向病人或家属讲明使用床栏的目的。如果病人或家属拒绝使用床栏，须在护理记录上注明，必要时须病人或家属签字。
2、在特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺、使用四肢约束带者，须每小时检查约束部位的血液循环并记录；如果不需使用应及时解除。应记录使用约
束带的类型、部位、时间及终止时间。
3、在任何时候，病人的床均须放在最低水平，操作时可抬高床位，但结束后仍须放低。
4、轮椅转运病人去检查或转病房时，必须有工作人员陪同。
5、平车转运病人检查或转送病房时必须有床栏保护，并有工作人员陪同。
七、仪器保管制度
1、严格执行仪器保管制度，说明书挂在仪器旁或贴于仪器上，以便查阅。使用前应详细阅读说明书，仔细检查、核对，使用后正确调整和检查，使其处于良好的备用状态。如果机器出现故障，应及时维修。
2、各种仪器每半年或一年定期检查一次，并登记。
八、监护室消毒隔离制度
1、工作人员进ICU要穿专用工作服，换鞋，戴帽子、口罩。
2、严格执行医院消毒隔离制度及无菌技术操作规程，接触病人前后要认真洗手或消毒，接触血、排泄物、分泌物时必须戴一次性手套。
3、感染病人与非感染病人应分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染的病人应隔离。严格执行消毒隔离制度。
4、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
5、严格探视制度，限制探视人数。探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩与病人接触前后要洗手。
6、监护室空气消毒最好采用净化层流，无条件的医院可采用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器。消毒环境中，臭氧浓度应低于0、2mg/m3，所用消毒器的循环风量（m3/h）必须是房间体积的8倍以上。
7、物理表面消毒通常采用湿式清扫。清水拖地每日1—2次。当地面受到血液、体液、病原体污染时，要采用消毒液拖地或喷洒地面，要求物体表面的细菌总数≦5cfu/c㎡。
供应室管理规范
1、严格遵守和执行卫生部颁发的《医院消毒供应中心》卫生行业标准。
2、周围环境无污染源。区域相对独立，内部通风、采光良好。
3、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障：路线及人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行，天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。
4、灭菌物品应在专室有序安放，并保持清洁干燥。每日检查有效日期（通常7天、霉季5天），消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、戴口罩、更衣、换鞋。
5、所用包布应一用一清洗，器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌日期及失效期，器械包装不超过7kg，体积不超过30cm×30cm×50cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品用单件包装，若确需将不同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开。
6、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次，各项监测应符合标准并有记录。
7、每半年下科室核对物品账目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。
8、应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。
9、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌消毒的监测要求：每锅必须进行工艺监测、化学监测，每周进行生物监测；植入性器械必须每批次监测，并详细记录；预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前行B—D试验，环氧乙烷灭菌，必须每锅进行工艺监测、化学监测及生物监测。上述所有监测合格方可发放。
10、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理均要达到规定要求。
11、每日做好清洁整理工作，每周大扫除一次，每日空气消毒一次，每月空气培养一次。
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