文化建设

第一章、工作职责与职业道德规范

 

医教科工作职责

 

　　（一）督促全院医务人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证工作正常有序进行，防范医疗事故，减少医疗缺陷。

　　（二）掌握各临床科室和医疗科室的医疗业务工作情况、协调各科室间的关系；组织重大抢救和院内外会诊；检查分析各科室工作质量，搞好医疗质量管理。

　　（三）负责全院医、教、研管理工作，协调有关部门做好医、教、研活动的人、财、物管理。

　　（四）负责安排院内医疗、医技人员继续教育。负责外来进修、学习和医疗、医技见习人员和实习人员、进修人员、下乡人员的业务学习和管理以及结业鉴定。

　　（五）负责组织医务人员完成院外医疗任务。

　　（六）负责全院医疗技术人员的业务培训和技术考核，协助办公室做好业务人员的晋升、奖罚工作。

　　（七）负责医疗工作的内外联系和日常医疗管理工作。

　　（八）承担院内医疗纠纷的调查与协调，讨论与鉴定、赔偿协议签订以及法院庭审等工作。

　　（九）负责收集和整理医疗、教学、质量管理以及医政管理工作资料和数据按要求立卷归档，提供利用和以备检查。

 

科教科工作职责

 

　　（一）在院长及分管副院长领导下，组织实施全院的学科建设、科研、教学、继续医学教育、住院医师规范化培训、三基培训考核治理工作。

　　（二）负责制定全院科研、教学发展规划、年度计划。

　　（三）组织协调全院科研课题的申报、评审治理，以及院内科研成果的鉴定、推广和应用，审核学科建设和科研经费使用情况。

　　（四）组织安排全院学术活动，包括举办院内和院际间学术交流、学术讲座和有关学习班等。

　　（五）负责全院学术论文的治理，定期做好登记、统计、评癣推荐和汇编整理工作。

　　（六）组织安排实习生和上级医院下乡进修生的带教工作，负责与各高等医学院校进行教学和业务交流。

　　（七）制订医务技术职员年度进修学习计划，根据全院业务开展需要，联系、安排、审定各类专业技术职员外出进修学习。

　　（八）协助院领导审批安排医务技术职员外出参加学术交流和各级医学会会议，派遣医务技术职员外出讲学，并做好学分登记。

　　（九）制订医务技术职员的培训计划，并上报院部，由院部统筹安排并做好具体实施工作。

　　（十）负责实施住院医师规范化培训和医师轮转调配工作。

 

公共卫生科工作职责

 

　　（一）履行相关法律、法规规定的卫生防病工作责任和义务。加强对医护人员相关法律法规的教育与技能培训。按照法律法规要求认真组织、实施、评估、管理医院疾病预防控制工作。

　　（二）完成各级卫生行政部门下达的重大疾病预防控制的指令性任务。及时收集、报告突发公共卫生事件信息，参与突发公共卫生事件调查与处置。

　　（三）承担传染病疫情和疾病监测工作；收集、报告相关信息；负责各类传染病和群体性疾病的临床诊疗工作；

　　（四）接受疾病预防控制机构的业务指导和考核。

　　（五）建立健全疫情报告、传染病等疾病预防控制管理相关规章制度。

　　（六）开展健康教育与健康促进工作，负责对就诊人员防控指导和健康干预。

　　（七）承担卫生行政部门临时交付的有关疾病预防控制各项工作。

 

健康宣教工作职责

 

　　（一）负责制定本院健康教育工作计划和方案，并组织实施。

　　（二）负责本院健康教育工作，搞好健康教育活动记录。

　　（三）针对不同目标人群开展健康教育活动，指导各科室的健康教育和健康促进工作，并对科室的健康教育工作进行考核。

　　（四）负责本院健康教育资料的收集、整理、制作、上墙和各种健康教育信息的收集、上报工作。

　　（五）负责健康教育活动的检查督导。督导做到检查及时、督导具体，有督导，有整改。

 

病案、统计工作职责

 

　　（一）负责全院病案的回收、整理、检查、装订、归档、借阅等管理以及病案资料的登记、索引和分类工作。

　　（二）每月定期检查病案完成的及时性、临床适当性、医疗准确性，包括教学、科研和医学法律等方面的问题。

　　（三）督促、检查和指导临床病案首页的填写和病案管理工作。确定完整的病案形式，决策有关病案的储存和检索方法。

　　（四）熟悉病案管理的发展趋势及最新工作动态，掌握先进的管理技术，更好地服务于临床。

　　（五）负责全院医疗信息统计资料的收集、整理和汇总，及时、准确地做好各种医疗统计报表，每月向院领导和上级部门及时提供准确的统计数据。

　　（六）定期进行医疗工作效率和工作质量的统计分析，并能运用收集到的统计资料研究医院临床工作的质量及发展趋势。

　　（七）负责做好医院统计资料及病案的保密性工作。

 

医务人员医德规范

 

　　（一）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

　　（二）尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况都应一视同仁。

　　（三）文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

　　（四）廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。

　　（五）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

　　（六）互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。

　　（七）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

 

　　附：文明服务用语

　　基本十字服务用语：请、您好、谢谢、对不起、再见。

　　文明服务规范用语：

　　1、您好，请问你需要什么帮助？

　　2、对不起，请您再说一遍好吗？

　　3、对不起，您有零钱吗？

　　4、对不起，请您稍等。

　　5、请您把病历卡一起给我。

　　6、请问您需要查询什么？

　　7、请稍等，我马上给您看。

　　8、对不起，请让这位急病病人先看。

　　9、请问您哪不舒服？

　　10、别着急，您慢慢说。

　　11、对不起，请排好队。

　　12、我再与您核对一遍。

　　13、请别忘了按时服药。

　　14、在病房请不要抽烟。

　　15、请您在病房不要私自用电器。

　　16、请您配合病房管理。

　　17、请放心，我们会尽力为您治疗的。

　　18、您今天感觉好些了吗？

　　19、对不起，您今天治疗费用不够了，需要再交钱了。

　　20、为了方便您的治疗，请您及时把钱交到住院收费处。

　　“八个不说”、“六个多”：

　　不礼貌的话不说，不耐烦的话不说，

　　傲慢的话不说，责难的话不说，

　　讽刺的话不说，刁难的话不说，

　　泄气的话不说，庸俗的话不说。

　　多一声问候，多一句解释，

　　多一声同情，多一份关爱，

　　多一些笑容，多一声祝福。

　　服务禁语：

　　1、不知道，问别人去。

　　2、刚才不是跟你说了，怎么又问？

　　3、怎么这么烦啊！

　　4、谁叫你病历卡不拿出来。

　　5、没零钱，自己去换。

　　6、为什么不提前准备好？

　　7、没带钱怎么看病？

　　8、上面写着，不会自己看？

　　9、越忙越添乱，真烦人。

　　10、叫什么，打针哪有不痛的？

　　11、计算机计费不会出错的。

　　12、你这个病看不好，住院也没用。

　　13、我医生还是你医生？

　　14、不想看就别看。

　　15、不想住院就出去。

　　16、没钱就停药（停治疗）。

　　17、这是医院，不是你家。

　　18、我就这态度，怎么样。

　　19、你去告啊，随便告哪都行。

　　20、有意见，找院长去。

 

医患道德公约

 

　　（一）医务人员在医疗服务过程中应做到：

　　1、服务用语和行为举止规范，尊重方便病人，履行病情告知义务，维护病人的权益；

　　2、坚持医疗原则遵守医疗常规，严格操作规程，认真执行首诊负责制；

　　3、不收受患者的钱物，不接受患者的宴请；

　　4、不向患者收取医院规定外的各种费用；

　　5、不开“搭车药”，不向患者推销非医院提供的药品和商品；

　　6、使用合作医疗目录以外的药品应事先告知，得到患者同意方可使用；

　　（二）患者与家属在住院治疗期间应做到：

　　1、爱护公物，保护环境卫生；

　　2、尊重医务人员的权利，积极配合医务人员的工作，服从医嘱；

　　3、按时交纳医疗费用，不拖欠；

　　4、不给医务人员或其他有关人员送钱物或宴请；

　　5、不提供自己的劳保、公费医疗费用给他人开“搭车药；

　　6、随时对医院工作提出批评、建议及处理方法

　　（三）违约责任： 

　　1、一方违约，另一方有权，拒绝合作；

　　2、患者对医务人员职业道德、医疗质量方面的意见和问题，可向院部反映（电话：0580-3092666）；

　　3、患者反映情况属实，医院应按照有关规定处理当事人，(如有医务人员收受“红包”，可奖举报人），并给予回复；

　　4、患者违约，医务人员有权给予劝阻；不听劝阻，病区可向有关部门报告协助处理；

　　5、赠送退谢不了的“红包”，馈赠的贵重物品医务人员应上交部门统一处理。

 

医疗服务承诺制

 

　　1、全院工作人员礼貌接待，文明待患，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难病人。

　　2、急诊抢救病人到院后立即处理，院内急会诊10分钟内到位，择期手术病人术前平均住院日≤3天。

　　3、一般常规检验（血、尿、便）、心电图、影像常规检查、B超自检查开始到出具结果时间≤30分钟；术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时；细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天；大型设备检查项目自开具检查申请单到出具结果时间≤48小时。

　　4、合理收费，住院患者医疗费用实行一日清单，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。

　　5、拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品和请吃。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，当事人须于24小时内上交医院。

　　6、不使用伪劣药品（药房无伪劣、过期药品）；拒绝接受医疗设备、医疗器械、一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它不正当的利益。

　　7、药品处方、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。

　　8、在商品采购、基建维修等活动中，拒绝接受相关人员的回扣和馈赠。

　　9、推行病人选医生制度。根据患者病情合理用药，合理检查，合理治疗，不开大处方，不做不必要的检查；不私自向外介绍病人，不开搭车药，不出具假诊断、假证明、假报告。

　　10、执行价格和收费公示制度，履行告知义务，尊重患者的选择权、知情权和监督权。

　　以上承诺，欢迎社会各界监督。

　　监督电话：0580-3092666 

　　书面投诉：办公室、医教科、护理部

 

第二章、医疗质量制度

 

医疗质量管理制度

 

　　为坚持以人为本的科学发展观，树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，不断提高法制意识和管理水平，确保医疗质量和医疗安全，为人民群众提供优质高效、安全、便捷、经济的医疗服务，特制订本制度。

　　（一）医院成立医疗质量管理委员会。管理委员会由院长、副院长及医教科、护理部主任组成，院长负总责，业务副院长具体负责。门诊部主任、病区主任和各医技科室主任、护士长为科室的医疗质量管理员，也是所属科室的医疗质量责任人，负责科室的医疗质量工作。

　　（二）医教科具体负责对全院治疗、护理文书的质控，对医疗服务质量进行监督每月进行医疗安全分析，发现问题，及时纠正：要定期向管理委员会报告医疗质量管理情况，提出整改的意见和措施。各科室每月要进行医疗安全分析，对诊疗过程中存在不足与缺陷，应及时纠正，并将情况及时上报到医教科。

　　（三）医院建立院科两级质量管理制度。院部主要负责医疗机构及诊疗科目、技术和医务人员的准入；贯彻执行上级有关医疗质量管理工作的规定，并联系实际制订相关规章制度：积极创造条件，开展优质服务的各项工作等等。相关科室主要负责医疗文书的书写及管理，首诊负责制、岗位责任制的贯彻与执行，医疗安全、疾病控制、院感管理制度落实，以及优质服务工作的展开，不断提高病人满意度等等。

　　（四）医院及各科室要加强对员工的法律法规学习，增强法制观念，树立安全医疗意识，树立良好的职业道德。要加强对医务人员的培训教育，每年要组织低年资医护人员进行三基（基本理论、基本知识、基本技能）、三严（严格要求、严密组织、严谨态度）的学习与考试，加强对在职医务人员的继续教育与管理，不断更新理论知识，提高全院的整体业务技术水平和素质。

　　（五）医院将各科室的医疗质量管理列入综合目标管理的重要内容，对各科室的工作质量实行定期全面检查和不定期的单项检查方法进行考核，并与评选先进和奖金挂钩。

　　（六）医院制订医疗质量管理责任追究制度。在医院的奖惩条例中，对安全医疗工作做得好的实施奖励，对安全医疗中的缺陷实施管理，并追究相应责任，以起到教育和警示作用。

 

十八项医疗核心制度

 

　　（一）首诊负责制度

　　1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

　　2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

　　3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

　　4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

　　5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

　　（二）三级医师查房制度

　　查房实行正（副）主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危重者入院后当天要有上级医师查房；夜间病重者入院后，次日要有上级医师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医师查房记录，查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，事前应查阅有关文献资料，作好充分准备，以提高查房质量。

　　1、三级医师查房规定

　　①、每周查房1-2次，应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。

　　②、解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。

　　③、抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

　　④、利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。

　　⑤、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

　　2、二级医师查房规定

　　①、一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。

　　②、对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。

　　③、对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，必要时进行晚查房。

　　④、对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例，应进行重点检查与讨论，查明原因。

　　⑤、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。

　　⑥、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

　　⑦、负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。

　　⑧、检查指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。

　　⑨、协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。

　　⑩、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。

　　3、一级医师查房规定

　　①、对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

　　②、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。

　　③、及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等。

　　④、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。

　　⑤、检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。

　　⑥、作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。

　　（三）疑难病例讨论制度

　　疑难病例：入院二周诊断不明确；住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染者；疑难重大手术。

　　重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。

　　1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。

　　2、讨论前，主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点；主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。

　　3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医教科，由医教科根据具体情况组织全院进行讨论。

　　4、全院讨论时，患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医教科，医教科负责通知并组织讨论。

　　5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。

　　（四）会诊制度

　　会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗质量，确保医疗安全；在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。

　　1、会诊医师须做到：

　　①、详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者，补充、完善必要的检查；

　　②、会诊医师须详细记录会诊意见，提出具体诊疗意见并开出本科医嘱，会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等；

　　③、必须充分尊重病人的知情权，对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知患者和患者授权代理人履行签字手续；

　　④、对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊；

　　⑤、会诊过程中要严格执行诊疗规范；

　　⑥、严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。

　　2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。

　　①、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

　　②、科间会诊：

    门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断，会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

　　病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

　　③、急诊会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师或主治医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速（10分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，以及时做出诊治意见。申请医师必须在场，配合会诊及抢救工作。

　　④、院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的，科室向医教科提出申请，医教科负责通知专家和主持讨论，科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家；邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。

　　（五）急危重患者抢救制度

　　1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医教科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

　　2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。

　　3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

　　4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

　　5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用。

　　6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医教科或业务副院长等组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。

　　7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告知书，以期取得家属的配合。

　　8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告制度，在正常工作日应向医教科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要时报告公安部门。

　　9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

　　10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。

　　（六）手术分级管理制度

　　1、根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。

　　2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围。

　　3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。

所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

　　4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

　　5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

　　手术分级管理办法：

　　根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》及《医疗技术准入管理制度》相关要求，结合我院实际情况。

　　1、手术分类

　　手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

　　一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

　　二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

　　三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

　　四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

　　2、手术医师级别

　　依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。

　　①、住院医师

　　　1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。

　　　2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。

　　②、主治医师

　　　1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。

　　　2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。

　　③、副主任医师：

　　  1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。

　　  2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。

　　④、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

　　3、各级医师手术权限

　　①、低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。

　　②、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

　　③、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

　　④、高年资主治医师：可主持三级手术。

　　⑤、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

　　⑥、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

　　⑦、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

　　⑧、对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

　　⑨、考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，医院将根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作，若选择不出，不可超范围开展此类手术。

　　4、手术审批程序

　　①、手术科室主任必须由主任医师或副主任医师担任，医疗组组长由主治医师职称以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。

　　②、科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。

　　③、患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。

　　5、手术审批权限

　　手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。我院施行手写通知单报送，科主任必须审核通过后签字方可报送。

　　常规手术：

　　一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。

　　二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。

　　三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。

　　四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。 

　　6、特殊手术审批权限

　　①、资格准入手术

　　资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

　　②、高度风险手术

　　高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医教科，按照医院《重大、疑难、特殊病例手术报告审批制度》由医教科负责人决定组织院内多学科专家小组会诊后提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。

　　③、急诊手术

　　预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告医疗组组长审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。

　　④、新技术、新项目、科研手术

　　　1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的各种特殊手术审批单上签署同意意见后，上报医教科，由医教科备案并审批。

　　　2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。

　　⑤、需要向医教科报告或审批的手术需填写《医院重大、疑难、特殊病例手术报告审批单》。

　　  1）该学科新开展或高难度的重大手术。

　　  2）邀请院外、国内相关专家参加的手术。

　　  3）预知预后不良或危险性很大的手术。

　　  4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。

　　  5）干部病人（省、市、校领导，省内外知名人士）的手术。

　　  6）可能导致毁容或致残的手术。

　　以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科备案，手术科室科主任负责审批。

　　⑥、外出会诊手术

　　本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。

　　7、行政管理

　　①、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，医疗组组长或科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，必须由科主任及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医教科，经学术委员会专家审核讨论，主管院长审批后，签字盖章生效。一般每年进行一次变更，变更后由医教科及时下发变更通知及各类医师手术范围。

　　②、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。

　　③、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。

　　④、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。

　　对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究科主任及相应人员责任。

　　明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。

　　（七）术前讨论制度

　　1、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医教科备案或医教科派人参加讨论。

　　2、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医教科组织多学科专家进行讨论。

　　3、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。

　　4、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。

　　（八）死亡病例讨论制度

　　1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验、吸取教训、提高临床诊疗水平。

　　2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。

　　3、死亡病例讨论必须由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，全体医师和护士长参加。

　　4、主管医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死因；主治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊断、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。

　　5、讨论情况记入专设的《死亡病例讨论本》中，要求有完整的死亡讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

　　（九）查对制度

　　1、临床科室

　　①、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

　　②、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

　　③、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

　　④、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

　　⑤、输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

　　2、手术室

　　①、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

　　②、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

　　③、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。

　　④、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

　　3、药房  

　　①、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

　　②、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

　　4、血库

　　①、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

　　②、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

　　5、检验科

　　①、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

　　②、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

　　③、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

　　④、检验后，查对目的、结果。

　　⑤、发报告时，查对科别、病房。

　　6、病理科

　　①、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

　　②、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

　　③、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

　　④、发报告时，查对单位。

　　7、放射科

　　①、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

　　②、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

　　③、发报告时，查对科别、病房。

　　8、理疗科及针灸室

　　①、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

　　②、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

　　③、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

　　④、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

　　9、特殊检查室(心电图、B超等部门)

　　①、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

　　②、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

　　③、发报告时查对科别、病房。

　　其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

　　10、供应室

　　①、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

　　②、发器械包时，查对名称、消毒日期。

　　③、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

　④、高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

　　（十）病历书写与管理制度

　　1、病历书写的一般要求：

　　①、 病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。

　　②、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　③、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

　　④、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

　　⑤、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升(l)、毫升 (ml)、千克(kg)、克 (g)、毫克(mg) 等书写。

　　⑥、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　⑦、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

　　⑧、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　⑨、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　⑩、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。

　　2、门诊病历书写要求

　　①、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。

　　②、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。

　　③、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。

　　④、医师签字要签全名。

　　⑤、初诊病历书写要求：

　　1）认真逐项书写首次病历，不可漏项；2）有就诊日期；3）有患者主诉、病史、查体； 4）有检查、初步诊断、处置；5）有医师签名。

　　⑥、复诊病历书写要求：

　　1）有就诊日期； 2）有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；3）有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；4）有处置、复诊时间；5）有医师签名。

　　⑦、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。

　　⑧、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。

　　⑨、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。

　　⑩、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。

　　3、急诊病历书写要求：

　　原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

　　①、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　②、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

　　③、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

　　④、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

　　4、住院病历书写要求：

　　①、书写时间和审阅要求：

　　1）、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按《病历书写基本规范》（试行）的规定。

　　2）、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。

　　3）、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

　　4）、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。

　　5）、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。

　　6）、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。                    

　　7）、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。

　　8）、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。

　　②、病程记录书写要求：

　　1）、首次病程记录由本院注册执业医师书写，在病人入院8小时内完成。书写内容包括病例特点、诊断依据及必要的鉴别诊断以及诊疗意见等。

　　2）、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写；书写时首先书写“病程记录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对病危、病重患者应根据病情变化随时记录，每天至少2次。

　　3）、日常病程记录内容包括：

       （1）上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。

       （2）患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）。

       （3）与治疗和预后有关重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。

       （4）重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由。

       （5）凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。

       （6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺和床旁静脉切开等各种有创诊疗操作经过均按统一格式记录书写。术前一定要有告知同意书。

       （7）胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜等重要操作后，均应有术后情况记录。术前一定要有患者同意书。

       （8）患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（代理人）的签字。

       （9）患者死亡后，其委托人（代理人）签署死亡通知书后是否同意尸解，应有相关记录。

      （10）与患者委托人（代理人）沟通的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与患者或其委托人谈话主要内容的记录。

      （11）手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。

      （12）输血病人输血当天要有病程记录，记录病员有无输血反应。

      （13）患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。自动出院者，应记录注明，并有患者或其代理人（委托人）的签名。

　　4）、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。急诊危重入院病人，24小时内应有副主任医师以上人员或科主任的查房记录。首次查房记录重点记录主治医师对病史、查体的补充以及诊断的分析依据和治疗用药的依据，凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的全名及职称，若系（副）主任医师代理主治医师查房的要有注明。

　　5）、上级医师查房后1—2天内，应检查审阅查房记录是否完整、准确并签字。

　　6）、住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。

　　7）、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科讨论。入院诊断为待查、患者入院时间大于两周未确诊时，应组织多科多专业讨论。大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。在科室危重疑难病人讨论记录本中记录每个发言医师的分析。病历记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。

　　8）、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的全名和相应职称。

　　9）、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救人员的姓名和职称等。

　　10）、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。

　　③、专项记录书写要求：

　　1）、手术患者的病历必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前讨论，术前讨论由中级职称以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的专业技术职务、讨论日期；急诊手术患者可只写术前小结，但必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。

　　2）、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。

　　3）、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。

　　4）、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。

　　5）、患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。

　　6）、病历首页应按《卫生部关于修订下发住院病历首页的通知》的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。

　　7）、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。

　　④、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

　　⑤、医患合同书写要求：

　　1）、特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时，应当由其法定代理人签字。

　　2）、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。

　　3）、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。

　　4）、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。

　　5）、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。

　　6）、患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。

　　7）、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。

　　⑥、检验和检查报告单书写要求：

　　1）、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。

　　2)、报告项目应与送检或申请检查项目一致。

　　3)、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。

　　4)、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。

　　5)、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。

　　6)、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。

　　7)、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。

　　8)、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。

　　9)、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。     

　　（十一）值班交接班制度

　　1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室大小和床位多少，单独或联合值班。

　　2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应巡视病房，对危重病人应做好床旁交接。

　　3、各科医师在下班前应将新入院病人情况，危重病人的病情及处理事项，手术病人情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班工作。

　　4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人病情变化的临时处理，对急诊入院的病人及时检查，书写病历，给予必要的医疗处理，参加急诊手术。

　　5、值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。

　　6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请查看病人时，应立即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及联系方式。

　　7、值班医师在每日病房交接班晨会上，应将病人情况重点向主治医师和病房全体工作人员报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

　　8、值班医师每日需要填写交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院病人情况、急诊入院病人检查及处理，手术病人情况，死亡病人抢救和交班医生交班的所有事项。

　　9、药房、检验科、放射科、超声科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

　　（十二）分级护理制度

　　住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。

　　一、特别护理

　　1、病情依据：

　　①、病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

　　②、病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

　　③、各种严重外伤、大面积烧伤。

　　2、护理要求：

　　①、严密观察患者病情变化，监测生命体征。

　　②、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　③、根据医嘱，准确测量出入量。

　　④、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

　　⑤、保持患者的舒适和功能体位。

　　⑥、实施床旁交接。

　　二、一级护理

　　1、病情依据：

　　①、重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。

　　②、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。

　　③、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。

　　2、护理要求：

　　①、每小时巡视患者，观察患者病情变化，

　　②、根据患者病情，测量生命体征。

　　③、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　④、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

　　⑤、提供护理相关的健康指导。

　　三、二级护理

　　1、病情依据：

　　①、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。

　　②、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

　　③、一般手术后或轻型先兆子痫等。

　　2、护理要求：

　　①、每2小时巡视患者，观察患者病情变化，

　　②、根据患者病情，测量生命体征。

　　③、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　④、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

　　⑤、提供护理相关的健康指导。

　　四、三级护理

　　1、病情依据：

　　①、轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。

　　②、各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。

　　③、可以下床活动，生活可以自理。

　　2、护理要求：

　　①、每3小时巡视患者，观察患者病情变化，

　　②、根据患者病情，测量生命体征。

　　③、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　④、提供护理相关的健康指导。

　　(十三)新技术准入制度

　　1、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

　　2、实施者提出书面申请，填写《舟山广安骨伤医院开展新技术新项目申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医教科。

　　3、医教科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

　　4、新技术、新项目的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

　　5、新技术、新项目实施过程中由医教科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

　　6、新技术、新项目完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医教科提交总结报告，医教科召开学术委员会会议，讨论决定新技术、新技术的是否在临床全面开展。

　　7、科室主任应直接参与新技术、新项目的开展，并作好科室新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

　　（十四）临床“危急值”报告制度

　　为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。

　　1、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

　　2、各医技科室（医学影像科、B超、心电图等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。

　　3、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

　　4、具体操作程序：

　　①、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。

　　②、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。

　　③、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。

　　5、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。

　　6、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。

　　7、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。

　　8、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医教科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

　　（十五）抗菌药物分级管理制度

　　我院抗菌药物目录临床应用分级参照《浙江省抗菌药物临床应用分级管理目录》（2015版）执行，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。   

　　1、分级原则

　　①、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

　　②、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

　　③、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

　　2、分级管理

　　①、“限制使用”的抗菌药物：由具有副高以上专业技术职务任职资格的医师及科主任（副主任）开具处方或医嘱。门、急诊病人原则上只能使用非限制使用级抗菌药物，需要使用限制使用级抗菌药物时，尚须提请科室主任或业务总值班审批。

　　②、“特殊使用”的抗菌药物： 1）住院病人由具有高级专业技术职务任职资格的医师或学科主任开具医嘱，但开具医嘱前，需经具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师会诊同意，或多学科疑难病例讨论决定。2）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。3）急诊病人需使用特殊使用级抗菌药物时，须提请科室主任或业务总值班审批并由科室主任开具处方，且一次处方不得超过3天，必要时应请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的医师会诊同意后使用。 

　　（十六）手术安全核查制度

　　1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

　　2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

　　3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

　　4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

　　5、实施手术安全核查的内容及流程。

　　①、麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　　②、手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　　③、患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　　④、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

　　6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

　　7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　　8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

　　9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

　　10、医教科、护理部应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

　　（十七）临床用血安全管理审批制度

　　1、临床用血应严格执行《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。

　　2、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。

　　3、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行血型、血常规和PT等相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。

　　4、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医教科同意、备案，并记入病历。

　　5、临床用血适应症根据《输血技术规范》执行，临床用血指征：Hb<100g/l,且Hcl<30%

　　6、平诊临床输血一次用血、备血量少于800毫升由经管医师提出申请，科主任批准；800——1600毫升由中级以上医师申请，科主任核准签发，超过1600毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医教科批准，方可备用血。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。

　　7、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应报告单》

　　8、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单等）贴在病历中，并将血袋及输血反应记录单送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。

　　9、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输血率应高于90%。

　　10、动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。

　　(十八)信息安全管理制度

　　1、计算机安全管理

　　①、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。

　　②、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。

　　③、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。

　　④、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。

　　⑤、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向院办提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。

　　⑥、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。

　　2、网络使用人员行为规范

　　①、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。

　　②、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

　　③、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

　　④、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

　　⑤、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

　　⑥、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

　　⑦、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。

　　⑧、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

　　⑨、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

　　3、网络硬件的管理

　　网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。

　　①、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。

　　②、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。

　　③、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。

　　④、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。

　　4、软件及信息安全

　　①、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。

　　②、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。

　③、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。

     ④、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。

     ⑤、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。

 

低年资住院医师12小时留院、考勤制度

 

　　（一）根据卫生部的有关规定，医院对新毕业三年内的低年资临床住院医师（士）实行12小时留院制度。

　　（二）各病区、科室必须指定工作负责、业务精的主治医师或高年资住院医师负责带教。

　　（三）要求低年资住院医师（士）每日提前上班，做好查房前的准备工作。对分管床位的病人情况，必须十分了解，及时准确向上级医师报告。

　　（四）低年资住院医师12小时留院指晚上6：30－9：00留在本科室（病区），对分管病人进行夜査房，协助值班医师处理病人，完成病历书写、病程记录，做好交接班工作。结合病例查阅资料，学习专业知识或外语。

　　（五）低年资住院医师12小时留院每月应达到二十四天。

　　（六）低年资住院医师12小时留院由院总值班负责考勤。

　　（七）新参加工作的低年资住院医师在试用期内12小时留院一月未达到二十四天的，发生一次，试用期延长一月；试用期结束后的前三个月内，12小时留院一月未达到二十四天的，发生一次，1／2奖金推退一月发放；在领取1／2奖金的六个月内，12小时留院一月未达到二十四天的，发生一次，全额奖金推退一月发放；领取全额奖金始的低年资住院医师12小时留院期内，12小时留院一月未达到二十四天的，每缺一天扣奖金50元；全年考勤累计有三个月以上（含三个月）未达到二十四天的，推退一年晋薪晋职。

　　（八）低年资住院医师对分管病人情况不了解的，发现一次，扣奖金50元，造成后果的另作处理。

 

七十岁以上病人术前管理制度

 

　　（一）七十岁以上病人如需手术，由经管医师按各級规定完成各项术前准备工作。

　　（二）科主任安排时间，邀请医教科、内科、麻醉科参加术前讨论会诊，确定手术是如期做、延期做或不做。

　　（三）术前讨论结束后通知病人或家属，由参加讨论人员共同做好病人及家属术前谈话工作。

　　（四）经管医师做好术前讨论记录，要有参加讨论人员签字。

　　（五）七十岁以上病人手术级别属三、四类手术的，术前讨论记录在《舟山广安医院三、四类手术术前讨论》单中，讨论结束后请医教科主任签署意见。

　　（六）七十岁以上病人手术级别属一、二类手术的，术前讨论记录在《舟山广安医院七十岁以上患者手术术前讨论》单中，讨论结東后请医教科主任签署意见。

　　（七）参加手术的全体人员在整个手术过程中应对病人高度负责。参加手术的洗手护士和辅助护士在病人进手术室时必须核对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位等。麻醉人员在麻醉前也要进行上述内容的核对，手术医师（主刀和第一助手）对非全麻病人也应进行上述内容的核对。全麻病人，应向手术护土和麻醉人员，询问核对情况。同时认真细致地检查和核对手术部位。

　　（八）手术组人员在手术中须密切配合，助手和洗手护士应在手术者指导下协助手术，麻醉者应随时向手术者报告病人的病情变化，洗手护士应负责清点數料和器械等数目。特别在关闭胸腹腔及较深的伤口时，更应注意仔细核对。在手术中发生困难或疑问时，应互相讨论，并及时请示上级医师解决。

　　（九）参加手术人员除特殊情况外，必须遵守手术时间，不得迟到，已决定的手术者第一助手，非经科主任同意不得随意调换。

　　（十）在手术中如病人曾发生过意外情况，应先在手术室（或ICU）内严密观察，等病情平稳后再送入病区。并由手术者和麻醉人员陪同送回病房，向值班医师和护士交班，讲明注意事项。

转科转院制度

 

　　（一）转科制度

　　1、凡诊断明确不属于本科范的病人，经会诊后，如同意转科，应待转入病区安排好床位，方可转科。

　　2、决定转科后，转出科住院医师应先通知病人的家属。

　　3、转出科住院医师要写好“转科记录”，病区护士要停止一切治疗，结清账目并与住院处、营养室及转入病房联系妥当后，由工作人员携带全份病史及有关资料护送病人到转入科病房。必要时应由住院医师或护士护送，并当面将病人特殊情况进行交班。

　　4、转入科住院医师应在病人转入后，详细询问病史、检查病人，作出诊断和治疗计划，并及时写好“转入记录”。

　　5、如转科病人有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交待清楚，必要时应进行随访。

　　（二）转院制度

　　1、凡本院缺少某种专业设置或医疗器械设备不能继续医治的病人，经科主任或副主任医师同意并填写转院申请表，报医教科和院领导审批同意后方可转院。

　　2、决定转院后，转出科住院医师或主治医师应先与病人和家属或单位讲明转院原因。

　　3、转出科住院医师要在病史中写好“转院记录”及“转院小结”，以便将小结随同病人带往转入医院。

　　4、转院病人应先办妥出院手续，然后才能转出。

　　5、危重病人转院前应先进行急救处理和作好药物及抢救器械准备，派专人护送。途中可能发生生命危险者，不应转院。

 

医疗安全管理制度

 

　　（一）医疗缺陷登记制度

　　1、各科主任、护土长要把安全医疗作为工作的重中之重，一旦发现医疗缺陷，应及时组织讨论，分析原因，提出整改措施。

　　2、各科要建立医疗差错缺陷登记簿，对医疗差错缺陷要及时做好登记工作，登记内容完整、不漏项、无漏登。

　　3、医疗差错、缺陷登记要专本专用，登记项目统一、规范。

　　4、各科由医疗安全专管员负责登记，责任人签名认可，科主任（护土长）签名确认。

　　5、医疗差错缺陷记录一式二份，一份及时报有关职能科室，一份科室留底。

　　6、对医疗差错缺陷投诉，职能科室应做好文字记录，并及时通告责任科室。

　　（二）差错事故报告制度

　　1、各科对医疗差错缺陷要及时发现、分析其原因，做出科学合理客观的定性。

　　2、一般差错及医疗缺陷，科室汇总后每月上报医教科，或同时上报护理部。

　　3、对严重医疗差错缺陷、事故以及可能导致重大医疗纠纷的事件，必须立即报告医教科或同时上报护理部，24小时内书面上报，医院在接到报告后24小时内上报卫生行政主管部门。

　　4、对事故或可能造成重大医疗纠纷的事件，职能科室应及时向分管副院长、院长汇报。

　　5、职能科室每季汇总医疗差错、缺陷及事故发生情况，并向院长和上级卫生行政主管部门作出分析报告。

　　6、医院每半年一次向上级主管部门报告医疗事件发生情况。

　　7、对医疗缺陷迟报、不报、均属隐瞒行为，将追究当事人、知情人责任，并根据情节轻重给予相应的经济和行政处分。

　　（三）医疗缺陷定性制度

　　【一】定义

　　根据医疗事故处理条例，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗缺陷指除医疗事故外，还包括由于过错或技术原因导致不良后果的差错与医疗纠纷。

　　【二】分级

　　根据医院实际，医疗缺陷分为三级（缺陷、一般差错、严重差错）。

　　【三】定性程序

　　1、发生医疗缺陷后，有关器械、标本、输血输液瓶（袋）、空安瓿等均需要妥善保存，以备鉴定。有关鉴定，有关记录严禁涂改、伪造、销毁。

　　2、一且发生医疗缺陷，科主任或护士长应负责召集全科讨论，根据医疗缺陷分级标准给予定性。

　　3、一般差错，科室应一周内作出定性和处理意见，每月汇总后向医教科、护理部报告。

　　4、事故、严重差错、医疗纠纷应及时报告医教科，科室应在讨论后提出初步定性意见，一月内由院医疗安全处理小组会议作出定性，重大纠纷一周内作出定性。

　　5、事故以舟山市医学会医疗鉴定委员会结论为准，差错、医疗纠纷以院医疗安全处理小组定性结论为准。

　　【四】医疗差错缺陷事故的处理

　　医疗缺陷：情节轻微，由科室自查自纠或报职能科室，批评教育，并按《舟山广安医院奖惩实施条例》扣绩效工资。

　　一般医疗差错：情节较重，病人投诉医院，有一定后果。责任人书面检查、并按《舟山广安医院奖惩实施条例》扣绩效工资。

　　严重医疗差错（医疗事故，确有一定责任的重大医疗纠纷）的处理①按《舟山广安医院奖惩实施条例》扣绩效工资；②性质及后果特别严重者，酌情给予下列之一行政处分：责任人当年考核不得评为优秀，直接责任人当年考核不称职，取消当年晋升级资格，警告或记过；降职；调离岗位、科室当年度不得评为先进集体。

　　【五】医疗安全效果综合评估制度

　　1、各科必须每月一次医疗安全学习，专人负责，专题记录科室安全医疗讨论会，综合评估本月科内安全医疗情况，实行每月出院病人医疗质量安全医疗讨论制，专题专记，及时发现差错及事故苗头，提出整改措施。

　　2、职能科室负责每月一次安全医疗防范措施落实情况，及时发现医疗安全隐患，对明显违反安全医疗有关规定者，提出处理意见。

　　3、每月召开一次院医疗事故鉴定小组（即医疗安全处理小组）会议，就本月内所发生的医疗事件进行分析讨论，并确定事件性质，提出处理意见。对重大突发性医疗事件要及时讨论。

　　4、每季进行一次安全医疗情况分析，由医教科汇总情况、分析原因，并向分管业务副院长、院长汇报，以便及时发现问题，提出改正措施。

 

病人知情告知制度

 

　　为充分维护病人的知情权，进一步加强医患沟通，密切医患之间关系，特规定以下情况实行知情权告知制度，在规定的时间内告之相关内容，并按一定格式作好记录。

　　（一）诊疗知情同意

　　诊疗知情同意记录是指非手术病人自入院当天后的72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，以书面形式在病程录中所作的记录，记录内容包括患者入院后的主要病情，重要的体格检查结果，辅助检查结果、诊断，以及采取的医疗措施，进一步的诊疗措施，医疗风险，并发症及预后，患者本人或家属应注意的事项，患者签名，医师签名，谈话日期等。

　　在实际工作中发生下列情况，如医生对患者的诊断、治疗方案有修改，患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应时，可根据医疗需要再进行知情同意谈话并记录。

记录于病程录中。

　　（二）手术知情同意

　　手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告之拟施手术的相关情况，并由患者签名同意手术的医学文书、内容包括术前诊断、手术指征、手术名称、手术方式、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、术前准备、防范措施、患者签名、医师签名等。

　　按特制表格填写

（　　三）重大手术术前医疗技术损害预警告知制

　　指重大手术前，经治医师向患者告知拟施手术中术后可能出现医疗损害的相关情况告知，并由患者签名同意的医学文书，内容包括术前诊断，手术指征，手术名称，手术方式，术中或术后可能出现的医疗技术损害，手术风险，术前准备，防范措施，患者签名，医师签名，上级医师签名等。

　　按特制表格填写

　　（四）麻醉知情同意书

　　麻醉知情同意书是指手术前，麻醉医师向患者告之拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。内容包括术前诊断名称及方式、术中或术后。可能出现的并发症、麻醉风险、防范措施，患者签名等。

　　按特制表格填写

　　（五）术中知情告知

　　术中发现与原诊断不符，需改变手术方式、需扩大手术范围、术中出现意外等情况。

　　（六）术后知情告知

　　术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、病人回病房的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患方签名、医师签名等。

　　记录于术后首次病程录中

　　（七）特殊检查（治疗）知情同意

　　特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签名同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险防范措施及注意事项、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

　　1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

　　2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。

　　3、临床实验性检查和治疗。

　　4、可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

　　按特制表格填写

　　（八）输血治疗同意

　　按特制表格填写

　　处方管理制度（处方格式及书写有关规定）

　　（一）中西药处方，麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品处方必须用蓝色或黑色钢笔书写。字迹要清楚，不得涂改。如有涂改，医师必须在涂改处签字或盖章，并注明修改日期。

　　（二）处方一般项目如病人姓名、性别、年龄、年、月、日、单位或住址、科别或病案和床位号、临床诊断等内容均应逐项填写，其中“住址”一栏，城区应写到门牌号，农村应写到村：医师必须签全名。调配人和核对人均需在处方上签名，单独值班发药时必须签二次名。处方书写一律采用横书形式，中医处方要有简要医案。麻醉药品处方要用专用处方，并写上简要病症及详细地址。年龄以周计，一岁以内以月计，一月以内以日计。

　　（三）处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写，药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（Iu）表示。片剂、丸剂、胶囊剂，以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。如因剂型、剂量、规格及品种不符或缺味药、药剂科不得随意更改，如需更改，应由原处方医师更改并签字后方可调配。

　　(四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，不得自行编制药品缩写名称或使用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

　　（五）凡头孢菌素类和青霉素类药物，必须在处方上注明皮试要求，皮试执行人应写明皮试结果及签名或盖章。无皮试结果标记及执行人签名的处方，药房不得发药。其它药品如说明书规定需做皮试者，可先发药，由使用部门先做皮试后再注射。

　　（六）处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量。对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。处方当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期并签名，但有效期最长不得超过3天。

　　（七）麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品，不得用缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，不准超量使用（特殊病情例外）。

　　（八）无处方权的医师，不得开具处方。医师不得为本人及家属开具处方。

　　（九）对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝配方，情节严重的应报院长或分管院长或主管部门处理。

 

医疗工作报告制度

 

　　凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

　　（一）严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。

　　（二）凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、每次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。

　　（三）紧急手术而病员的家属和单位领导不在时。

　　（四）发生医疗事故（事件）或严重差错、损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时。

　　（五）收治涉及法律和政治问题以及情结不稳定，有潜在医疗纠纷或有自杀迹象的病员时。

　　（六）高危病人及易发生褥疮或其他严重护理并发症病人。

　　（七）重大经济开支报批时。

　　（八）增补、修改医院规章制度，技术操作常规时。

　　（九）工作人员因公出差、院外会诊、参加会议、接受院外任务时。

　　（十）参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

各级医疗人员去向报告制度

 

　　（一）科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经医教科同意经院长批准，再到有关职能部门办理有关手续。

　　（二）分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。

　　（三）主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医教科批准，再到有关部门办理手续。

　　（四）各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向（包括院内），以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

 

疾病诊断证明，病假证明管理制度

 

　　（一）门诊病人一般不开诊断证明，诊断写在病历上，如医疗单位或病人单位需要时，对已确诊者可开具。

　　（二）对门诊病人和住院病人开具的病假条要根据病情从严掌握，如病情确需休息的医师可以开一月内的病假，一月以上需由主治医师以上职称或科主任签名认可

　　严禁开人情病假条。

　　（三）15天内病假证明在导医台盖“舟山广安医院疾病证明专用章”即可，15天以上病假证明必须经分管院长盖“舟山广安医院疾病诊断章”审核盖章后有效。

　　（四）复诊病人如根据病情需要继续休息的病历应详细记载，不得简单描述“病史同前，休息壹月”等。严禁未见到病人即开诊断证明或病假证明。

　　（五）本院医师不得开具产假，计划生育证明等。

　　（六）复工、复学证明，经持病员所在单位建议复工、复学介绍信，经本院专业临床医师检查认可后出具证明，并经业务副院长审核签字后由医教科盖章。

 

患者投诉处理制度

 

　　为及时、客观、公正地处理患者投诉，切实保障患者的合法权益，和谐医患关系，改善服务态度，提高医疗服务质量，确保医疗安全，特制订本制度。

　　（一）、患者对科室内的工作投诉到相关科室的，由相关科室负责人负责处理，科室负责人做好调查、核实后，向患者及家属做好沟通解释，以取得患者及家属的理解，并做好记录。科室内难以解决或患者直接向院部提出投诉的，对医疗、医保工作的投诉由医教科（医保办）负责接待处理，除此之外的其它投诉由办公室负责接待处理。医教科投诉电话：3092666  办公室投诉电话：3089034。

　　（二）接待投诉的工作人员应认真听取患者及家属的诉说，全面了解事件的经过，做好记录，并及时报告负责人。

　　（三）接到投诉后，接待科室应认真做好对当事人或当事科室的调查、核实工作，必要时向周围人群开展调查。属医疗纠纷的，还应及时召开院学术指导委员会会议，对医疗事件进行仔细、客观的分析，力求做到事实清楚、定性准确、责任明确，并作出科学公正的处理结论。

　　（四）医疗纠纷投诉自接到投诉之日起五天内予以答复；其它投诉原则上当天答复，最迟不超过三天。

　　（五）接待人员应诚恳地向患方答复调查结果及处理意见，耐心地进行劝慰，取得患者及家属的理解和配合，并做好台帐登记工作。

　　（六）如患方对院方的答复表示不能接受，经院方接待人员反复动说无效时，接人员应告知患方在双方协商无果的情况下，可向行政部门申请调解或向人民法院提起诉。

　　（七）患者投诉原则上由院、科两级负责人负责处理，其他人员不得随意向患方做解释或说明，以避免事态扩大。一旦发现医院要对个人做相应处理。

 

病人选医生制度

 

　　(一)开展病人选医生工作需遵循以下原则

　　1、坚持医疗服务的公平、公正、服务群体性的原则；

　　2、以“病人为中心”，正确处理社会效益和经济效益的关系，坚持把社会效益放在首位的原则；

　　3、充分尊重患者知情权、选择权的原则；

　　4、按劳分配，多劳多得，优劳优酬，兼顾公平的原则；

　　5、保质完成医疗工作任务，确保教学科研水平的原则；

　　6、危重病人、急诊病人不实行选医生的原则。

　　(二)门诊病人选医生工作制度

　　门诊选派主治医师以上职称人员担任专科门诊应诊，提高专科诊治水平，确保首次确诊率。病人可通过看、听、问、察这几条途径选择医生。

　　1、在门诊大厅显要位置张贴公布各类专家医师的照片、姓名、职务、职称、专业特长、应诊时间等信息，各诊室前悬挂当班医生照片。

　　2、在门诊大厅显要位置安置液晶显示屏，可以介绍医院各专科技术特点和各专科技术专家，公示全院各级各类医师的有关信息，药品信息、规章制度以及各类公示信息。

　　3、为了配合“病人选医生”制度的顺利实施，医院针对一些病人不了解医生的状况，在门诊服务台安排专职导医员负责医疗咨询，导医根据患者的情况和要求，为患者提供合理化建议，推荐几名医生供其选择。

　　4、患者通过上述途径选定医生后，如要改变已选好的就诊医师，可以向导医护士提出，根据患者的要求，重新安排患者指定的医师，但必须重新排在当时队列的最后一名。

　　(三)住院病房病人选医生工作制度

　　1、在病区显要位置张贴公布医护人员的照片、姓名、职务、职称、专业特长、学历等信息。

　　2、病区护理站负责病人选医生工作的宣教，介绍选医生的具体内容，向入院病人提供一份入住科室或病区文字资料，介绍科室的专业特色，专业特长以及医务人员的基本信息。

　　3、住院病房实施以病人选择医疗组的方式来落实病人选择医生制度，各科室将住院部医生分成各医疗小组，每个医疗小组由三级医生（高级职称医师、主治医师、住院医师）组成。每个专业和病区成立若干个医疗组，以供病人选择，病人从入院诊治到出院后的复诊，由主治医生全程负责。

　　4、住院的病人，患者办好住院手续后到相关的病房，住院治疗后，患者如对初选医生不满意，可重新选医生，只要向当班护士说明，经科主任协调，当班护士就会帮助患者办理选择医生手续。

　　5、病人因某种原因自愿放弃选择权时，医院帮助病人选择。

　　(四)网络上病人选医生工作制度

　　把医生的详细情况放到医院网站上，公布全院各级各类医生的照片、姓名、职务、职称、所擅长诊治的疾病、把该医生服务评价为满意的百分比、学历水平、擅长的手术及技术操作、技术职称、工作年限、近五年从事的科学研究、日接诊量、科技奖励、医生所获得荣誉、感谢信数量、出诊时间、联系方式等信息，患者根据公布的信息可预约就诊。

　　(五)保障措施

　　1、加强管理，正确教育引导，认识开展“病人选医生”的重要性和必要性。推行“病人选医生”的目的是鼓励公平竞争，推动医院医疗质量和服务质量的进一步提高，更好地体现医院“以病人为中心”的服务宗旨和理念，它把医生的价值交由社会来评价，为医德和医术俱佳的医务人员提供一个发挥才能的服务平台。

　　2、建立和健全医务人员综合考核制度，把“病人选医生”的结果作为对医务人员进行职业道德、工作业绩、技术水平考核和奖金分配的重要依据。凡排名在最后的，长期没有病人选择的医生或因服务态度，服务质量而受到病人投诉的医生和有关人员，取消其当年晋级晋职或实行转岗、待岗。

　　3、完善导医、分诊机制，克服病人选择医生的盲目性

　　4、规范选医程序，反对和遏制病人选医工作中的不正当竞争和潜在医疗隐患, 一经查明严厉惩处采用不正当竞争，误(诱)导病人择医的行为。

　　5、合理安排名医、高级职称医生的出诊时间，防止因择医而造成一部分医生的超负荷运行。

　　6、建立上级医生对下级医生培养的责任感，促使年青医师快速成长。

　　7、合理设置工作量，避免科室为了增加本班次工作量，出现诱导病人等现象。

　　8、医院根据实际需要适时制定并不断完善病人选医生的制度，确定质控点，认真进行督导检查。

 

临床路径及单病种质量管理制度

 

　　（一）临床路径及单病种是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

　　（二）院内各科室开展临床路径单病种均需遵守本制度。

　　（三）、各科室临床路径单病种开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。

　　（四）设立组织，加强督导

　　在院长、分管院长的领导下，开展临床路径及单病种质量工作，并负责该工作的管理、督导。医院成立临床路径及单病种质量管理领导小组，隶属于医院医疗质量管理委员会，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理及单病种质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。

　　相关科室成立临床路径及单病种质量实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医教科负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。

　　（五）质量控制，评估改进

　　【一】进入路径病历的选择要求：

　　1、诊断明确；

　　2、无其他合并症、并发症和伴发病；

　　3、病人自愿（签署知情同意书）

　　4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。

　　【二】实施过程控制与变异分析

　　【三】单病种质量控制指标

　　1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。

　　2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。

　　3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日、。

　　4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用等。

　　【四】单病种质量控制的主要措施

　　 1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；

　　 2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度；

　　 3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；

　　 4、合理用药、控制院内感染；

　　 5、加强危重病人和围手术期病人管理；

　　 6、调整医技科室服务流程，控制无效住院日。

　　（六）做好临床路径统计工作制度。

　　（七）对进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%、入组完成率不低于70%。

　　（八）对临床路径与单病种质量管理进行实时监测，对发现的问题提出持续改进措施。

　　（九）各临床科室要高度重视单病种质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写单病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径管理工作顺利开展。

 

病历书写质量考核制度

 

　　病历的书写质量不但是衡量医院医疗质量、医院管理水平的主要指标，而且是开展临床科研活动的宝贵资料，更重要的是病历已经作为医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据之一。

　　（一）规范要求

　　全院病历书写按照卫生部《病历书写基本规范》要求执行。病历评定标准参照《浙江省中医住院病历质量检査评分表》、《浙江省住院病历质量检査评分表》、《舟山广安医院运行病历质量检査评分表》、《舟山市门诊初诊病历质量检查评分表》进行评定。评价结果作为临床科室和各级临床医师医疗质量考核成绩之一，并与奖罚和年终评优、评先挂钩。

　　（二）病历质量评价和奖罚办法

　　1、门（急）诊病历

　　（一）根据《舟山市门诊初诊病历质量检查评分表》检查，每份病历满分为50分，低于45分为不合格病历。

　　（二）由医院病历质量管理委员会组织病历质量检查小组随机抽查全院各病区住院病人的门（急）诊病历和付费窗口、配药窗口、输液大厅就诊者手中的门（急）诊病历，每月抽查数量不小于50份。

　　（三）检查小组每月将检查情况上报院医教科，由医教科在院周会进行通报。

　　（四）奖罚办法

　　1）每发现一份不合格病历，除扣罚书写医师绩效工资20元外，次月再追查该医师书写的病历3份，如仍查到不合格病历，则按原奖罚办法加扣20元，逐月累进。一年内被连续扣罚三次及以上者，取消当年评优、评先资格。

　　2）每发现一例未书写病历的，扣罚当事医师绩效工资100元。一年内被扣罚三次及以上者，取消当年评优、评先资格。

　　2、住院归档病历

　　（－）根据《浙江省中医住院病历质量检査评分表》、《浙江省住院病历质量检査评分表》检查，每份病历满分为100分，≥90分的为甲级病历，其中得分≥96分的为优秀病历；＜90分但≥80分的为乙级病历；＜80分的为丙级病历。

　　（二）住院病历实行院科两级评价制度。每份住院病历归档前必经住院医师、主治医师、副主任医师和科主任认真核查并签名后方可出科。

　　（三）科室病历质控员应定期对本科拟归档的住院病历进行抽查，抽查比例应大于拟归档病历总数的20％，检查后逐份填写好住院病历质量检查反馈表，做好留底登记，并把检查情况及时向科主任汇报，由科主任将病历质量检查反馈表连同需修整的病历一并交主管医师进行修整，并在三日内将修整好的病历和病历质量检查反馈表交科室病历质控员重新审核、存档。科室病历质控员于每月5日前把上月病历质量自查汇综情况上报医教科。每季一次对本科病历质控情况进行分析评价，提出持续改进的意见（PDCA）。

　　（四）出院病历要及时做好整理、归档工作。出院病案3个工作日内回归病案科（室）≥90%，7个工作日内回归率100%。

　　（五）医院病历质量检査小组每月随机抽查各科上交的归档病历各10份。每月一次将全院病历质量在院周会进行通报。

　　（六）奖罚办法

　　1）对每份优秀病历奖励主要书写者绩效工资100元。

　　2）对每份乙级病历扣罚发生主要书写错误的医师绩效工资100元。

　　3）对每份丙级病历扣罚发生主要书写错误的医师绩效工资300元，次月再追查该医师书写的病历2份，如仍查到不合格病历，则按原奖罚办法加扣绩效工资100元，逐月累进。

　　4）对在病历质量检查中发现的乙级及以下等级病历，书写者本人或科室在接到病历修整通知后，应及时到病案室领回病历重新修整，并在接到通知之日起三日内将修整后的病历连同原病历一并上交病案室，由病历质量检查小组重新审核，若仍不合格则再次退回修整，直至合格，并按奖罚办法加扣绩效工资100元，以此累进，不按时重新上交的，每延迟1天，按每份5元／天扣罚绩效工资。

　　5）乙级及以下等级病历若为多方原因造成的，则直接扣罚科室绩效工资，由科室按责任自行分推。

　　6）凡乙级病历连续出现3次及以上者、丙级病历连续出现2次及以上者，取消当年评优、评先资格。

　　7）对科室每月抽査比例小于拟归档病历总数的20％的，每减少一本扣罚科室绩效工资10元；科室病历质量自査汇综情况每少上报一次，扣罚科室绩效工资100元。每季少做一次科室病历质控PDCA，扣罚科室绩效工资100元。

　　8）7天内未上交的住院病历每本扣50元，超一天每本加扣10元，10天内未上交每本扣100元，超一天每本加扣20元。

　　9）凡发现病历中出现一处一票否决性错误（单项扣分在10分及以上的），扣罚科室绩效工资100元/处。

　　3、住院运行病历

　　（一）根据医院病历管理数据库资料，医院病历质量检查小组每月1~2次随机检查各科室运行病历书写完成时效。

　　（二）住院运行病历书写质量根据《舟山广安医院运行病历质量检查评分表》检查。科室病历质控员每月抽查本科室每一病历书写医师运行病历2份，逐份填写好运行病历质量检查反馈表，做好留底登记，并把检查情况及时向科主任汇报，由科主任督促病历书写者及时修整；科室每季一次把运行病历质量检查情况汇综上报医教科。病历质量检查小组每月实地抽查各科室运行病历2份。

　　（三）奖罚办法

　　1）科室自查的质量情况实行不奖不罚。但每少查一份运行病历扣科室绩效工资10元；每少报一次检查汇综情况扣科室绩效工资100元。

　　2）凡未按规定及时完成主治医师查房记录、副主任医师查房记录的，每发现1例次，扣罚科室绩效工资20元。

　　3）凡发现病历中出现一处一票否决性错误（单项扣分在10分及以上的），扣罚科室绩效工资100元/处。

　　4）每发现一本不达标扣罚科室绩效工资50元。

 

医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度

 

　　本制度所称医疗安全（不良）事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

　　一、医疗安全（不良）事件

　　1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

　　2、检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件

　　3、手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

　　4、麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。

　　5、医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

　　6、烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

　　7、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

　　8、管路事件：如管路滑脱、自拔事件。

　　9、输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。

　　10、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件；

　　11、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

　　12、特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；

　　13、医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。

　　14、院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。

　　15、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

　　16、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。

　　17、治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

　　18、伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

　　19、患者不满：患者或家属对工作人员不满。

　　20、非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。

　　21、患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

　　22、医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

　　23、不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。

　　24、其它事件：非上列之异常事件。   

　　二、报告形式

　　（一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。

　　（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。

　　三、医疗安全（不良）事件报告、处理流程

　　1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24~48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科室，由其核实结果后再上报分管院领导。

　　2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。

　　3、《医疗安全（不良）事件报告表》一式两份，一份留存科室，一份上交医教科。

　　四、奖励原则：

　　1 、鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。

　　2、严重不良事件漏报者，医院将予以调查处理。

　　3、对于主动上报不良事件的人员奖励每例十元。

　　五、适用单位：全院各部门。

 

患者离院管理制度

 

　　1、目的

　　为了加强病人的管理

　　2、范围

　　来我院门诊、住院诊疗的患者

　　3、标准

　　　3.1患者住院期间原则上不能离开医院，但如若患者病情允许并因自身特殊情况或周末需要外出离院时，则必须向床位医师（或责任护士，值班期间则向值班医生或护士）办理离院请假手续，填写《患者住院期间外出请假协议书》后方可离院。

　　　3.2当医生或护士发现患有严重生理疾病或者精神、心理问题的门诊患者擅自离院；住院患者未办理离院手续自动离院不在时，医护人员则应及时做好以下工作，并在病人病历中记录相关情况。

　　　　3.2.1及时电话通知其家属或本人，告知医院住院管理规定及病人病情的危险性，要求其在家人陪同下安全返院观察。

　　　　3.2.2如患者或其家属拒绝，则要晓知以理，言明利弊责任，并填写《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》；

　　　　3.2.3对于患有传染性疾病或者可能伤害到家人及其他人的疾病的患者，还应当向汇报医院并卫生行政部门或公安部门报告。

　　　3.3《患者住院期间外出请假协议书》或《患者住院期间未办理离院手续自行外出随访记录单》填写完毕必须放入病历中妥善保管；

　　　3.4必要时通知科室主任或医院总值班共同妥善处理。

　　　3.5对于病人离院后的动态，要密切关注，定期联系患者了解情况，并联系患者家属做好记录以便追溯，确保病人安全。

　　4、职责

　　　4.1患者的责任医生和责任护士要认真做好病人入院教育工作，对于高危病人要多加巡视。

　　　4.2值班人员发现病人擅自离院要积极劝住、并寻求医院帮助，对于已经擅自离院的病人要积极连续、劝归，联系家属和社区寻求协助，并上报医院。

 

出院病人回访制度

 

　  为进一步加强医院行风建设，加强医患沟通，构建和谐医患关系，主动适应医疗市场新要求，创新医疗服务理念，变革医院服务模式，全面提升服务质量，延伸医院服务领域，提高病人满意度，特制定我院院科二级出院病人回访制度。

　　一、意义

　　建立出院病人回访制度，一是让病人感受到医院和医护人员的关爱，有利于改善医患关系；二是向出院病人提供健康教育指导，有利于患者的康复，减轻患者经济负担；三是有利于医护人员对疾病的发展及愈后的认识，提高医护人员的专业技术水平；四是通过回访病人及其家属提出的意见和建议，有利于纠正医疗服务中的不正之风，提高医疗服务质量和社会对医院的满意度，以进一步提升我院医疗服务水平。

　　二、回访对象

　　所有出院病人，重点是疑难手术后、80岁以上高龄患者手术后、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘等需长期治疗的慢病病人。

　　三、回访方式

　　以电话回访为主，短息、微信、信函、上门走访等形式为辅。

　　四、回访内容

临床各科室实行科主任管理，经治医生负责的服务模式，经治医师负责对自己所治疗病人进行回访。回访内容包括：询问病人出院后的康复情况、进行健康指导、指导病人康复锻炼、生活起居、饮食规律、用药指导、自我保健，听取病人及家属对医院和医务人员的意见和建议，提醒病人按时复诊。 

　　五、回访时间

　  1、临床各科室在病人出院第一周后由经治医师完成电话回访，然后第一个月，第一季度再进行电话回访，直到病人痊愈。病人痊愈后临床各科室根据病人情况每半年或一年在节假日时进行短息问候回访。对于特殊患者临床各科室需要上门回访的上报医教科，由院部统一安排车辆。

　　2、临床各科室应根据本科室病人特点制定出适合本科室各种病人的回访制度并报医教科备案。如需进行集中上门回访，由各科室向医教科提交回访计划，医教科进行统一安排。

　　六、相关要求

　　1、临床各科室必须将每日出院病人信息全部登记到回访登记本上，尽量保证病人的电话号码、家庭住址等信息正确，如有更改，应及时在回访登记本上给予修改。如有漏登，每例扣50元。

　　2、临床各科室对每位出院病人进行回访，回访成功率必须大于或等于80%。

　　3、医教科根据各病区的回访档案，每月一次对出院病人进行督查，统计科室回访率。

　　4、各科室必须每月一次对回访反映问题、提出的意见和建议进行整理和反馈到医教科，由医教科整理后上报院领导。院部将对回访反映医务人员违纪违规问题要进行严肃认真查处，对提出的意见和建议进行认真整改，对好人好事进行通报表扬或表彰奖励。

　　5、回访时用普通话、语气优雅、谈吐清晰、语速适中、礼貌用语、态度温和，耐心解答患者提出的问题，并对紧张患者心理压力给予疏导。

　　6、各科室可以根据医院回访制度要求，进一步完善、细化和制定出更适合本科室的回访制度。

 

围手术期管理制度

 

　　围手术期管理制度是指对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。

　　手术前管理

　　1．凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

　　2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，报告上级主管部门，在病历详细记录。

　　3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医教处备案。

　　4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医教科备案。

　　5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

　　6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

　　手术当日管理

　　1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

　　2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

　　3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

　　4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

　　5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医教科或分管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

　　6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

　　7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

　　8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

　　手术后管理

　　1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

　　2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

　　3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

　　围手术期医嘱管理

　　1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

　　2、 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行

 

医疗技术临床应用管理办法

 

第一章 总 则

 

　　第一条为加强医疗技术临床应用管理，促进医学科学发展和医疗技术进步，保障医疗质量和患者安全，维护人民群众健康权益，根据有关法律法规，制定本办法。

　　第二条本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的医学专业手段和措施。

　　本办法所称医疗技术临床应用，是指将经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程。

　　第三条医疗机构和医务人员开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。

　　第四条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。安全性、有效性不确切的医疗技术，医疗机构不得开展临床应用。

　　第五条国家建立医疗技术临床应用负面清单管理制度，对禁止临床应用的医疗技术实施负面清单管理，对部分需要严格监管的医疗技术进行重点管理。其他临床应用的医疗技术由决定使用该类技术的医疗机构自我管理。

　　第六条医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。医疗机构开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。

　　医疗机构主要负责人是本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人。

　　第七条国家卫生健康委负责全国医疗技术临床应用管理工作。

　　县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗技术临床应用监督管理工作。

　　第八条鼓励卫生行业组织参与医疗技术临床应用质量控制、规范化培训和技术评估工作，各级卫生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗技术临床应用管理创造条件。

 

第二章 医疗技术负面清单管理

 

　　第九条医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床（以下简称禁止类技术）：

　　（一）临床应用安全性、有效性不确切；

　　（二）存在重大伦理问题；

　　（三）该技术已经被临床淘汰；

　　（四）未经临床研究论证的医疗新技术。

　　禁止类技术目录由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据情况适时予以调整。

　　第十条禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技术（以下简称限制类技术），由省级以上卫生行政部门严格管理：

　　（一）技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；

　　（二）需要消耗稀缺资源的；

　　（三）涉及重大伦理风险的；

　　（四）存在不合理临床应用，需要重点管理的。

　　国家限制类技术目录及其临床应用管理规范由国家卫生健康委制定发布或者委托专业组织制定发布，并根据临床应用实际情况予以调整。

省级卫生行政部门可以结合本行政区域实际情况，在国家限制类技术目录基础上增补省级限制类技术相关项目，制定发布相关技术临床应用管理规范，并报国家卫生健康委备案。

　　第十一条对限制类技术实施备案管理。医疗机构拟开展限制类技术临床应用的，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估，符合条件的可以开展临床应用，并于开展首例临床应用之日起15个工作日内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。备案材料应当包括以下内容：

　　（一）开展临床应用的限制类技术名称和所具备的条件及有关评估材料；

　　（二）本机构医疗技术临床应用管理专门组织和伦理委员会论证材料；

　　（三）技术负责人（限于在本机构注册的执业医师）资质证明材料。

　　备案部门应当自收到完整备案材料之日起15个工作日内完成备案，在该医疗机构的《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以注明，并逐级上报至省级卫生行政部门。

　　第十二条未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。

　　第十三条医疗机构拟开展存在重大伦理风险的医疗技术，应当提请本机构伦理委员会审议，必要时可以咨询省级和国家医学伦理专家委员会。未经本机构伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术，不得应用于临床。

 

第三章 管理与控制

 

　　第十四条国家建立医疗技术临床应用质量管理与控制制度，充分发挥各级、各专业医疗质量控制组织的作用，以“限制类技术”为主加强医疗技术临床应用质量控制，对医疗技术临床应用情况进行日常监测与定期评估，及时向医疗机构反馈质控和评估结果，持续改进医疗技术临床应用质量。

　　第十五条二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构医疗质量管理委员会应当下设医疗技术临床应用管理的专门组织，由医务、质量管理、药学、护理、院感、设备等部门负责人和具有高级技术职务任职资格的临床、管理、伦理等相关专业人员组成。该专门组织的负责人由医疗机　　构主要负责人担任，由医务部门负责日常管理工作，主要职责是：

　　（一）根据医疗技术临床应用管理相关的法律、法规、规章，制定本机构医疗技术临床应用管理制度并组织实施；

　　（二）审定本机构医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整；

　　（三）对首次应用于本机构的医疗技术组织论证，对本机构已经临床应用的医疗技术定期开展评估；

　　（四）定期检查本机构医疗技术临床应用管理各项制度执行情况，并提出改进措施和要求；

　　（五）省级以上卫生行政部门规定的其他职责。其他医疗机构应当设立医疗技术临床应用管理工作小组，并指定专(兼)职人员负责本机构医疗技术临床应用管理工作。

　　第十六条医疗机构应当建立本机构医疗技术临床应用管理制度，包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和安全。

　　第十七条医疗机构开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目、专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。

　　第十八条医疗机构应当制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。

　　手术管理按照国家关于手术分级管理的有关规定执行。

　　第十九条医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。

　　第二十条、医疗机构应当建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限。

　　第二十一条医疗机构应当建立医疗技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属本机构首次应用的医疗技术，应当组织开展本机构技术能力和安全保障能力论证，通过论证的方可开展医疗技术临床应用。

　　第二十二条医疗机构应当建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估,并根据评估结果及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录和有关管理要求。对存在严重质量安全问题或者不再符合有关技术管理要求的，要立即停止该项技术的临床应用。医疗机构应当根据评估结果，及时调整本机构医师相关技术临床应用权限。

　　第二十三条医疗机构应当为医务人员参加医疗技术临床应用规范化培训创造条件，加强医疗技术临床应用管理人才队伍的建设和培养。

医疗机构应当加强首次在本医疗机构临床应用的医疗技术的规范化培训工作。

　　第二十四条医疗机构开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况应当纳入本机构院务公开范围，主动向社会公开，接受社会监督。

　　第二十五条医疗机构在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用：

　　（一）该医疗技术被国家卫生健康委列为“禁止类技术”；

　　（二）从事该医疗技术的主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足相关技术临床应用管理规范要求，或者影响临床应用效果；

　　（三）该医疗技术在本机构应用过程中出现重大医疗质量、医疗安全或者伦理问题，或者发生与技术相关的严重不良后果；

　　（四）发现该项医疗技术临床应用效果不确切，或者存在重大质量、安全或者伦理缺陷。

　　医疗机构出现第一款第二项、第三项情形，属于限制类技术的，应当立即将有关情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。卫生行政部门应当及时取消该医疗机构相应医疗技术临床应用备案，在该机构《医疗机构执业许可证》副本备注栏予以注明，并逐级向省级卫生行政部门报告。医疗机构出现第一款第四项情形的，应当立即将有关情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门和省级卫生行政部门报告。省级卫生行政部门应当立即组织对该项医疗技术临床应用情况进行核查，确属医疗技术本身存在问题的，可以暂停该项医疗技术在本地区的临床应用，并向国家卫生健康委报告。国家卫生健康委收到报告后，组织专家进行评估，决定需要采取的进一步管理措施。

 

第四章 培训与考核

 

　　第二十六条国家建立医疗技术临床应用规范化培训制度。拟开展限制类技术的医师应当按照相关技术临床应用管理规范要求接受规范化培训。国家卫生健康委统一组织制定国家限制类技术的培训标准和考核要求，并向社会公布。

　　第二十七条省级增补的限制类技术以及省级卫生行政部门认为其他需要重点加强培训的医疗技术，由省级卫生行政部门统一组织制订培训标准，对培训基地管理和参加培训医师（以下简称参培医师）的培训和考核提出统一要求，并向社会公布。

　　第二十八条对限制类技术临床应用规范化培训基地实施备案管理。医疗机构拟承担限制类技术临床应用规范化培训工作的，应当达到国家和省级卫生行政部门规定的条件，制定培训方案并向社会公开。

　　第二十九条医疗机构拟承担限制类技术临床应用规范化培训工作的，应当于首次发布招生公告之日起3个工作日内，向省级卫生行政部门备案。备案材料应当包括：

　　（一）开展相关限制类技术临床应用的备案证明材料；

　　（二）开展相关限制类技术培训工作所具备的软、硬件条件的自我评估材料；

　　（三）近3年开展相关限制类技术临床应用的医疗质量和医疗安全情况；

　　（四）培训方案、培训师资、课程设置、考核方案等材料。

　　第三十条省级卫生行政部门应当及时向社会公布经备案拟承担限制性技术临床应用规范化培训工作的医疗机构名单。

　　省级卫生行政部门应当加强对限制类技术临床应用规范化培训基地的考核和评估，对不符合培训基地条件或者未按照要求开展培训、考核的，应当责令其停止培训工作，并向社会公布。

　　第三十一条培训基地应当建立健全规章制度及流程，明确岗位职责和管理要求，加强对培训导师的管理。严格按照统一的培训大纲和教材制定培训方案与计划，建立医师培训档案，确保培训质量和效果。

　　第三十二条申请参加培训的医师应当符合相关医疗技术临床应用管理规范要求。培训基地应当按照公开公平、择优录取、双向选择的原则决定是否接收参培医师。

　　第三十三条参培医师完成培训后应当接受考核。考核包括过程考核和结业考核。考核应当由所在培训基地或者省级卫生行政部门委托的第三方组织实施。

　　第三十四条对国家和省级卫生行政部门作出统一培训要求以外的医疗技术，医疗机构应当自行进行规范化培训。

 

第五章 监督管理

 

　　第三十五条县级以上地方卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构医疗技术临床应用的监督管理。

　　第三十六条国家卫生健康委负责建立全国医疗技术临床应用信息化管理平台，对国家限制类技术临床应用相关信息进行收集、分析和反馈。省级卫生行政部门负责建立省级医疗技术临床应用信息化管理平台，对本行政区域内国家和省级限制类技术临床应用情况实施监督管理。省级医疗技术临床应用信息化管理平台应当与全国医疗技术临床应用信息化管理平台实现互联互通，信息共享。

　　第三十七条医疗机构应当按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息。各级、各专业医疗质量控制组织应当充分利用医疗技术临床应用信息化管理平台，加大数据信息分析和反馈力度，指导医疗机构提高医疗技术临床应用质量安全。

　　第三十八条国家建立医疗技术临床应用评估制度。对医疗技术的安全性、有效性、经济适宜性及伦理问题等进行评估，作为调整国家医疗技术临床应用管理政策的决策依据之一。

　　第三十九条国家建立医疗机构医疗技术临床应用情况信誉评分制度，与医疗机构、医务人员信用记录挂钩，纳入卫生健康行业社会信用体系管理，接入国家信用信息共享平台，并将信誉评分结果应用于医院评审、评优、临床重点专科评估等工作。

　　第四十条县级以上地方卫生行政部门应当将本行政区域内经备案开展限制类技术临床应用的医疗机构名单及相关信息及时向社会公布，接受社会监督。

 

第六章 法律责任

 

　　第四十一条医疗机构违反本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正；逾期不改的，暂停或者停止相关医疗技术临床应用，给予警告，并处以三千元以下罚款；造成严重后果的，处以三千元以上三万元以下罚款，并对医疗机构主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）未建立医疗技术临床应用管理专门组织或者未指定专（兼）职人员负责具体管理工作的；

　　（二）未建立医疗技术临床应用管理相关规章制度的；

　　（三）医疗技术临床应用管理混乱，存在医疗质量和医疗安全隐患的；

　　（四）未按照要求向卫生行政部门进行医疗技术临床应用备案的；

　　（五）未按照要求报告或者报告不实信息的；

　　（六）未按照要求向国家和省级医疗技术临床应用信息化管理平台报送相关信息的；

　　（七）未将相关信息纳入院务公开范围向社会公开的；

　　（八）未按要求保障医务人员接受医疗技术临床应用规范化培训权益的。

　　第四十二条承担限制类技术临床应用规范化培训的医疗机构，有下列情形之一的，由省级卫生行政部门责令其停止医疗技术临床应用规范化培训，并向社会公布；造成严重后果的，对医疗机构主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）未按照要求向省级卫生行政部门备案的；

　　（二）提供不实备案材料或者弄虚作假的；

　　（三）未按照要求开展培训、考核的；

　　（四）管理混乱导致培训造成严重不良后果，并产生重大社会影响的。

　　第四十三条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上地方卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》第四十七条的规定进行处理；情节严重的，还应当对医疗机构主要负责人和其他直接责任人员依法给予处分：

　　（一）开展相关医疗技术与登记的诊疗科目不相符的；

　　（二）开展禁止类技术临床应用的；

　　（三）不符合医疗技术临床应用管理规范要求擅自开展相关医疗技术的。

　　第四十四条医疗机构管理混乱导致医疗技术临床应用造成严重不良后果，并产生重大社会影响的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期整改，并给予警告；逾期不改的，给予三万元以下罚款，并对医疗机构主要负责人、负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

　　第四十五条医务人员有下列情形之一的，由县级以上地方卫生行政部门按照《执业医师法》《护士条例》《乡村医生从业管理条例》等法律法规的有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）违反医疗技术管理相关规章制度或者医疗技术临床应用管理规范的；

　　（二）开展禁止类技术临床应用的；

　　（三）在医疗技术临床应用过程中，未按照要求履行知情同意程序的；

　　（四）泄露患者隐私，造成严重后果的。

　　 第四十六条县级以上地方卫生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予记大过、降级、撤职、开除等行政处分。

 

第七章 附 则

 

　　第四十七条人体器官移植技术、人类辅助生殖技术、细胞治疗技术的监督管理不适用本办法。

　　第四十八条省级卫生行政部门可以根据本办法，结合地方实际制定具体实施办法。

　　第四十九条本办法公布前，已经开展相关限制类技术临床应用的医疗机构，应当自本办法公布之日起按照本办法及相关医疗技术临床应用管理规范进行自我评估。符合临床应用条件的，应当自本办法施行之日起3个月内按照要求向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案；不符合要求或者不按照规定备案的，不得再开展该项医疗技术临床应用。

　　第五十条中医医疗机构的医疗技术临床应用管理由中医药主管部门负责。

 

医疗安全预警制度

 

　　为进一步加强全员医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，更有效地防止医疗缺陷的发生，根据我院实际情况，制定本制度。

　　医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

　　一、一级医疗安全预警项目

　　一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。

　　（一）医疗文书

　　1.门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

　　2.为在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

　　3.未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。

　　4.凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。

　　5.意外死亡病历当天未及时讨论并上报医教科或总值班。

　　6.手术未进行术前讨论。

　　7.未及时鉴定医院规定的各种医患协议类文书。

　　8.造成病历等资料损失或丢失。

　　（二）纪律

　　1.工作人员擅自离岗

　　2.对于疑难危重病人，会诊意识和辅助检查科室医（技）师在接到急诊会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

　　3.医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机等。

　　4.门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊或急诊科。

　　5.首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过，未通过医院专家委员会讨论并经医教科批准而擅自实施。

　　6.违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

　　7.将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

　　8.不负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或家属误解。

　　9.违反医疗保险的有关规定。

　　10.出现医德医风问题。

　　（三）诊疗规范

　　1.门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。

　　2.危重病人到达急诊科后，未在三分钟内开始抢救。

　　3.会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。

　　4.门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。

　　5.门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

　　6.三级医师查房不及时或记录签字不及时。

　　7.病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

　　8.对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。

　　9.需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

　　10.对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项计入交班记录。

　　11.临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。

　　12.择期手术未在术前上报医教科。

　　13.麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。

　　14.手术医师在术后未及时诊查手术病人。

　　15.错发、漏发药物。

　　16.医务人员的原因导致择期手术前准备不充分，延误手术进行。

　　17.供应过期灭菌器械或不合格材料。

　　18.护士未正确执行医嘱。

　　19.采取体液标本，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。

　　20.处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

　　21.于右眼中工伤、重大交通事故、大批中毒等等必须动员全院力量抢救的伤员时，未及时上报。

　　22.术后病人观察不细致，未能及时发现出血、异常渗血。

　　23.因治疗需要且病情允许需要转科、转出科室未及时联系转入可是无正当理由拖延转入。

　　 (四)  医疗保障

　　 1.抢救药品、材料未及时补充、更换，出现账物不符或过期药品、材料。

　　 2.设备、器材出自按故障，未定期监测或维修不及时而影响使用。

　　 3.医技科室对于仪器、设备疏于监测维护，导致结果失真。

　　 4.医技科室疏于查对，弄错标本或项目、部位。

　　 5.血、尿、粪等检查遗失标本。

　　 6.特殊检查标本、病理标本的保留（存）事件短于规定时间。

　　 7.检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

　　 8.药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极限量等。

　　 9.营养餐有异物。

　　 10.造成患者投诉的医疗收费错误。

　　 11.计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

　　  二、二级医疗安全预警制度

　　 （一）因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。

　　 （二）一年内被两次医疗安全预警。

　　 （三）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成的经济损失，金额低于2000元人民币。

　　 （四）严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

　　 三、三级医疗安全预警制度

　　 （一）连续3个月病床使用率超过100%。

　　 （二）1周内医院连续出现2例不明原因死亡病历。

　　 （三）1个月内医院就诊患者出现2起重大医疗纠纷。

　　 （四）短时间内发生5例以上医院感染暴发。

　　 （五）发生药品、医疗器械、医疗技术应用等不良反应造成群体人身损害或1人以上患者死亡。

　　 四、医疗安全预警程序

　　 （一）立案

　　 1.自查立案：医教科、护理部、临床科室、门办及其大部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容，并交相关部门处理。

　　 2.接受投诉立案：院办、党办、医教科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案。

　　 （二）处置

　　 1.自查立案的，立即整改单。

　　 2.接受投诉立案的，于接到投诉后72小时内下达《患者来访反馈表》。

　　 3.可能构成医疗事故的，按照医疗事故处理程序办理。

　　 4.被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到警示通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参与谈话后本人的悔错表现，10个工作日内给予处罚。

　　 5.经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。

　　 五、处罚

　　 1.根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

　　 2.区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任，并给予相应处罚。

　　 3.对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，由院奖惩委员会讨论后给予一定的奖励。

 

非计划再次手术管理制度

 

　　 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

　　 二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

　　 三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医教科。择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医教科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医教科。

　　 四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

　　 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

　　 六、医教科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

　　 七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医教科。

　　 八、对非计划再次手术瞒报的科室，院周会上通报批评。

　　 九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医教科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。降级处理时限6个月至1年。

　　 非计划再次手术监测流程

　　 1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术 12 小时内上报。

　　 2、由医教科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医教科。 由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。

　　 3、由医教科填写《非计划再次手术登记表》。

　　 4、由医教科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。

　　 5、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医教科。

　　 6、医教科保存《非计划再次手术上报表》。并组织全院每半年开展一次 “非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。

 

临床用血医学文书管理制度

 

　　根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写基本规范》等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

　　一、医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医学文书。

　　二、每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医学文书填写的规范性。

　　三、医师应当规范填写《输血治疗知情同意书》。

　　1.在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗知情同意书》。

　　2.《输血治疗知情同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

　　输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

　　3.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医教科、院总值班批准后，可以立即实施输血治疗。

　　4.《输血治疗知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权。

　　5.《输血治疗知情同意书》中可明确同意输血次数。

　　四、《临床用血申请单》由主治医师以上职称人员填写，并根据备血量、要有各级审批签字。

　　五、输血相关病程记录：

　　1.输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应适应症的评估情况详细记入病程记录，包括患者的症状、体征、血色素等。

　　2.在输血当天，患者输血完成后执行护士应当将输血过程以《输血记录单》的形式记入病历，内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况、输血完成时间、有无输血不良反应等内容。出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并根据《输血不良反应回报单》内容逐项填写。

　　3.经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历，包括症状、体征、血色素是否有改善，评估有无继续输血指征等。

　　六、各种输血医疗文书的保管。

　　1、《临床用血申请单》、《交叉配血记录单》、《输血不良反应报告单》等，由输血科（血库）保存10年。

　　2、《输血治疗知情同意书》、《交叉配血报告单》、《输血记录单》以及输血前检查报告单随住院病历保存。门急诊输血患者需建立门急诊病历，由医院保管。不能使用通用门诊病历。

　　3、检验科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。

 

疑似输血反应报告处理制度

 

     输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

　　1)．患者发生疑似输血反应时，应立即停止输血，回抽原输血管道内的血液，更换输血器，输注注射用生理盐水维持静脉通道。

　　2)．立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

　　3)．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

　　a．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

　　b．核对受血者及供血者AB0血型、Rh(D)血型。通知检验科对原血液标本进行复检，不完全抗体筛查及交叉配血实验，抽取剩余血液送检验科室重新进行血型鉴定和交叉配血。

　　c．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。

　　d．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。

　　e．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中剩余血液按细菌培养相关要求做细菌学鉴定。

　　f．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

　　g．必要时，溶血反应发生后5～7 h测血清胆红素含量。

　　h．准确做好护理记录。

　　4)．输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写《输血反应登记表》，上交护理部、检验科保存。检验科每月统计上报医务科。

　　5）.与家属沟通，医患双方当场用无菌巾包裹血袋及输血管道等实物，用封条封口，双方签名确认，填写输血反应卡及输血反应表，与血标本一起送检验科。

　　6）.患者情况危急或有潜在纠纷倾向，立即报告科主任、护士长、医教科、护理部。必要时医患协商将封存样本送至委托司法认可的单位做相关检验，医患双方共同送检，在检测部门拆封。

 

无家属签字、无自主意识患者紧急抢救输血制度

 

　　一、适用范围：

　　无家属签字的、无自主意识（如昏迷且无人陪同等）且须紧急输血处理的患者。

　　二、处理程序

　　1、由经治医生决定无家属签字的、无自主意识患者是否须紧急输血。

　　2、如需紧急输血，则由经治医生启动紧急输血预案，报医教科或总值班同意、备案。

　　3、经治医生填写输血申请单并电话通知输血科医生，立即抽取血样送至输血科。

　　4、输血科对患者血样鉴定ABO血型、RH血型、交叉配血，30分钟内提供第一袋血，以后每袋正常供给。

　　5、经治医生填写输血治疗同意书，找到患者家属后进行输血治疗告知，并补签字。

　　三、工作流程

手术室安全用药制度

 

　　（一）严格用药查对制度，严格三查七对，遵医嘱及时准确用药。

　　（二）药品如有沉淀、浑浊、变质或标签不清，输液袋破损渗液等情况不得使用。

　　（三）易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史，查看有无过敏记录和皮试结果。使用毒麻限剧药时，要经过两人核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

　　（四）用药时如有疑问，应立即查清方可执行。

　　（五）体腔内用药，需要稀释浓度的，要按照正确的配置方式、比例、给药方法进行操作。

 

标本送检制度

 

　　（一）凡手术中切下的标本，由洗手护士或巡回护士当面交手术医师。

　　（二）由巡回护士填写病人姓名、性别、年龄、日期、住院号、床号、标本名称贴于标本瓶上，与手术医师核对后将切下的标本用标本固定液保存。

　　（三）手术结束后巡回护士将标本、登记本，交予经管医生签名。

　　（四）手术过程中需作细菌培养应及时将标本取下后立即送检。

 

手术风险评估制度

 

　　（一）手术医师、麻醉医师和手术室护士应对手术的患者进行手术风险评估。

　　（二）术前，主管医生要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊对患者手术风险进行综合评估，制定出经济、合理、有效的手术治疗方案，必要时请科主任再次评估乃至报告医教科申请全院会诊，再次进行术前评估。

　　（三）病人经术前评估后，主管医生认为存在以下三种情况的应及时与家属沟通，协商是否继续在本院治疗或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

　　1）病情复杂，本院诊疗有困难的；

　　2）需要采取本院尚未获得准入的治疗手段的；

　　3）治疗效果不能肯定的

　　（四）手术时，手术医师、麻醉医师和巡回护士三方应根据“手术风险分级标准（NNIS）” 进行评估，并逐项填写《手术风险评估表》。

　　（五）手术风险评估必须按照步骤依次进行，不得提前填写表格。

　　（六）《手术风险评估表》的具体操作者按表中注明的确定，其中表中的“随访：切口愈合与感染情况”由主管医师在病人出院时评价并打钩，同时在旁边签名。

　　（七）《手术风险评估表》应归入病历中保存。

　　（八）手术科室、麻醉科与手术室负责人时本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要负责人。

　　（九）医务处、护理部等相关职能部门认真履行对手术风险评估制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术器械外借制度

 

　　（一）手术室器械一般不得借往院外，特殊情况时需医教科同意。

　　（二）器械借出应不影响本科工作，必须通过值班护士或护士长。

　　（三）实行首借负责制，借出者负责及时追回器械。有特殊原因未归还者，借出者负责交班。

　　（四）借物者应与借出者核对灭菌标记和外包装的完好性，归还时与接收者一起核对器械数目和完好性，如有误时由借物者负责。借器械时应　　在手术室交班本的借物栏内填全器械名称、数目，借物时间，借物者科室、姓名，借出者姓名。归还时写明归还时间并签名。

 

手术室取出内植物管理制度

 

　　（一）有严格的内植入物取出后的管理制度。进行严格的核对、登记、保管。

　　　⑴术前，巡回护士查阅患者的摄片情况，统计植入物的种类与数量。

　　　⑵术中，巡回护士应督促医生应妥善保管，并检查取出的内植入物是否完整，待完全取出后与手术医生清点核对。

　　　⑶术后，由巡回护士与手术医生核对无误后放入专用自封袋，并注明姓名、住院号、手术日期、手术名称、内植入物的名称数量品种及其公司名称，送供应中心处理，进行集中统一放置。

　　（二）取出的内植入物不得遗失或交由患者保管，如有医疗纠纷，患者应有书面申请，并有科主任及相关部门同意后，交由专门的部门负责保管，并在登记本上有明确的记录。

（　　三）对于科研需要，由医生保管的内植入物，医生必须对取出的植入物按要求保管，进行登记签名，以备查询。如需处理，按上述条例处理。

　　手术部位识别标示制度与工作流程

　　为了确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。特制定本制度与流程。

　　一、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。

　　二、临床医生在医疗活动中要严格执行《术前讨论制度》及《手术过程管理规范》。

　　三、经治医生在术前要明确手术切口位置、手术方式及手术目的。

　　四、手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置用黑色油彩笔对患者手术部位书写“+”图形体表标识、标示，并与患者或家属共同确认及核对。

　　五、病区护士送患者入手术室前必须查看即将手术患者的身体切口位置是否有黑色油彩笔标示，并用在“+”外画“Ｏ”；若无标示，禁止将患者接到手术室。

　　六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前，严格遵守《查对制度》，同时必须查看即将手术的患者身体切口位置是否有标示，并查对术前切口标示是否和患者即将的手术部位一致。若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术，直至经治医生标示清楚方可进行麻醉。

 

手术部位识别、标识工作流程图

 

　　接送手术患者规定

　　一、接患者

　　1、手术室运送工人凭手术通知单去病房接手术患者，送交各手术间麻醉师和巡回护士，认真交接班。

　　2、接台手术由巡回护士在接患者之前电话通知病房护士护理队。急诊病人参照急诊手术管理制度。

　　3、手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备和相关检查。

　　4、各班相关人员要仔细核对患者的科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位（何侧）、术前医嘱执行情况、随带物品等。

　　5、患者仅穿病号服，戴隔离帽，随身物品如首饰、手表、现金、手机等贵重物品及假牙、眼镜、隐形眼镜、发夹等一律不准带入手术室。

　　6、运送途中注意保护病人安全，防止撞伤、坠床，注意保暖，保持各管道通

　　7、危重病人需由病房医护人员护送至手术室，防止意外发生。

　　二、送患者

　　1、手术结束后，手术医生应与麻醉师及巡回护士共同把病人搬到运送床。

　　2、搬、运过程中严密观察病情，保持各管道通畅，防止脱落，并注意给病人保暖，使用床栏和约束带，保护病人安全。

　　3、将病人带来的物品，如病历、影像资料等带回病房。

　　4、根据病情：局麻、连硬等病情较稳定的手术病人，由运送工人送回病房；全麻术后的患者由麻醉师和巡回护士送到术后恢复室，清醒后由麻醉师（恢复室护士）送回病房；危重及需送监护病房的病人由麻醉师、手术医生和巡回护士全程陪送。

　　5、麻醉师、手术医生和巡回护士作好各自的交接班工作。

 

急诊手术管理制度

 

　　1、急诊手术应在电脑上申请手术，同时电话通知手术室。

　　2、遇危重病人时，手术医生应与病区护士或急诊科护士共同将病人护送至手术室入口处，麻醉医生和巡回护士在手术室接应，以便及时交接班值班护士接到通知后应立即安排手术间，准备好手术所需物品。

　　3、接病人后，手术医生应迅速到达手术室。

　　4、遇多台急诊手术时，值班护士应与麻醉医生协商，根据病人情况合理安排手术顺序。

　　5、如急诊手术房间不够时，须由所在科室的择期手术礼让，紧急情况下由手术室护士长根据实际情况协调安排。

　　6、遇有重大抢救或特殊病例时，应逐级汇报。

　　7、急诊科患者需急诊手术的，由急诊科负责患者的初步清洁处理、术前准备及护送患者到手术室。

 

急诊抢救制度

 

　　一、急诊抢救室在各科主任、护士长的领导下实行24小时工作制，做好急、危、重症的抢救工作。 

　　二、抢救室人、物应随时处于应急状态，保证急救药品“五定”、“三及时”、“一专”，即定数量品种、定点放置、定人保管、定期检查，定期消毒；及时检查、及时补充、及时消毒；专人管理。 

　　三、抢救室医护人员在抢救工作中要密切合作，以“高速、高效、高度责任感，一切为了病人”为宗旨，抢救果断迅速、分秒必争、操作娴熟、分工明确，严防差错事故。严格执行无菌技术操作，严格遵守查对制度、交接班制度及请示报告制度。 

　　四、尊重危、重症优先处置权。对危重病员，坚持“三先三后”“三不转”。 

　　（一）“三先三后”：先救治后检查；先入抢救室后分科；先抢救后收费。 

　　（二）“三不转”：病情不稳不转；诊断不明不转；危重病员不转协作医院。 

　　五、遇执行公务受伤的执法人员、警察、武警官兵、军人、见义勇为者，优先接诊迅速开放绿色生命通道。 

　　六、加强法律意识和自我保护意识，凡属抢救病员，都应有详实、准确的记录，内容包括病员一般情况、所属科别、初步诊断、生命征、所做检查及结果，所采取的抢救措施、转归等，时间应精确到分钟。各种抢救药品的空瓶、输液空瓶、输血空袋，应暂时保留，以便复核查对。 

　　　七、严守保护和保密原则，关爱病员，尊重病员隐私。遇病情较重病员，医生应及时发出书面病危通知书。 

　　八、尊重病员及家属的知情同意权，及时如实告知病员的病情、所采取的医疗措施、医疗风险等。对有风险的治疗应严格履行签字告知手续，同时尽量避免对病员产生不利后果。 

　　九、病员在抢救室内的时间一般不得超过六小时，医生应及时根据病人做出收入院或观察室的决定。生命征不稳定的病员，需有医生或护士陪送入院，与病房或观察室医护人员详细交接。传染病或可疑传染病者及时传染病院。 

　　十、死亡病员应立即移放太平间，在抢救室内存放时间不应超过半小时。无主死亡病员的遗物应由两名值班护士填写财物清单，交由在班护士保管。死亡证明填写应准确、全面。必须在确认遗体已送至太平间时方可发出死亡证明书，领取者必须注明姓名、身份证号码与死者的关系。抢救室不接收外院转来的死亡病员，应由转送医院接回。 

　　十一、严格控制麻醉处方和精神病用药处方的管理，医护间应密切协作，对已知或可疑成瘾者，护士应提醒医生。 

　　十二、严格按标准收费，确保电脑录入准确。如病员对收费有疑问，当班护士应给予耐心解释。 

　　十三、加强病历管理。病员本次就诊所持病历由抢救室护士保管，待病员离开抢救室时返还病员。 

　　十四、抢救工作结束，应认真做好抢救登记和抢救记录，急诊科定期进行抢救培训和重危病人讨论，不断提高急诊抢救水平。

急诊留观病人管理制度与流程

 

　　一、急诊留观病人管理制度 

　　1、不符合住院条件，但根据病情尚需急诊观察的患者，可留观察室进行观察不超过72小时。  

　　2、急诊值班医师和护士应当根据病情严密观察、治疗。凡收入观察室的患者，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情（包括 、检验、影像）及时处理经过，必要时及时请相关专业会诊。

　　3、首诊医师全面负责急诊留观病人的所有事宜，若病情有变化，应随叫随到。对病人的病情诊断疑似诊断检查注意事项等内容，应在下班时向接班急诊医师进行床头交接，且病历书写要规范。 

　　4、急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时查房。  

　　5、急诊室值班护士随时主动巡视患者，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。 

　　6、急诊值班医护人员对观察床患者，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书写记录。

　　7、严格执行急诊病历记录书写规范的有关规定，但因抢救危急患者，未能及时书写病历记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　二、急诊留观病人管理流程

　　1、按病情需要留观者：医师开具留观通知书。

　　2、病人到收费处办理留观手续。

　　3、 病人持门（急）诊病历、检查报告单和留观通知书到门（急） 诊报到。

　　4、护士接待并安排床位。

　　5、护士按医嘱配制药品为患者治 。

　　6、护士遵医嘱让患者服药和告知注意事项。

　　7、护士要注意每个留观病人的病情变化，随时告知医 继续密切观察、记录。

　　重大疑难手术报告审批制度与程序

　　为降低手术风险，规范手术管理、保证医疗质量，对病情复杂及疑难、重大手术必须实行审批制度，本制度适用于技术难度大、手术过程复杂、风险性大的各种手术。

　　一、重大疑难手术报告、审批是指手术医师将患者可选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况，向患方告知，经全科讨论手术风险及并发症，同意手术，患方接受手术并由科主任审批签字，填写《手术申请审批表》上报医教科进行审批的一种规范手术管理的手段。

　　二、审批范围： 

　　凡新开展Ⅳ类手术、特类手术（如器官移植手术）、破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、有行政干预的手术、其他正、副主任医师或科主任认为要审批的手术，均属审批范围。 

　　特殊手术是指： 

　　（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人； 

　　（2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术； 

　　（3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等； 

　　（4）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行（手术审批按照手术类别决定）。 

　　（5）可能导致毁容或致残的手术。 

　　（6）其他，如高龄患者、伴随严重其他疾病等。 

　　三、报告审批程序： 

　　科室对属于审批范围内的重大疑难手术须进行术前讨论，填写《手术申请审批表》，充分做好术前准备，经科室主任审批签字，由主管医师向医教科报告和审批。医教科工作人员审阅《手术申请审批表》，包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室讨论情况、科室主任审批情况。审批后一式两份，存于病历一份，医教科备案一份。审批后，由科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单，决定手术者。急诊手术向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报，办理相关手续。对属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》。

　　四、医疗组小组长和主管医师必须共同向患方认真、详细交代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方填写手术知情同意书。

　　开展新技术项目审批、总结报告程序

　　一、审批程序：拟独立开展诊断治疗及护理新技术时按以下程序进行。

　　㈠论证阶段：

　　1、论证报告：凡拟开展新技术项目均应撰写论证报告

　　具体内容：

　　①项目名称

　　②目的意义、社会效益和经济效益预测

　　③前国内外技术水平和省市技术水平

　　④关键技术及过程（步骤）

　　⑤应症、禁忌症、注意事项

　　⑥现有技术水平及设备条件

　　⑦需医院提供的设备条件和人员配训计划

　　⑧科室讨论意见、科主任签字

　　2、报医教科审查，根据需要提供必要支持

　　3、报分管院长审核批准

　　4、设备计划报器械科、人员配训计划报科教科

　　5、可聘请上级专家进行技术指导

　　㈡实施阶段：

　　1、审批报告：凡经论证和充分准备后，技术和设备条件已具备独立开展水平时，填写新技术项目审批报告表（一式二份）。

　　具体内容：

　　①项目名称

　　②目的意义

　　③关键技术和过程（步骤）

　　④现有条件和保证措施（包括并发症防治、协议内容等）

　　⑤项目主持人

　　2、科主任签署意见

　　3、报医教科审查、补充配套内容

　　4、报分管院长审核批准

　　5、实施

　　二、总结报告程序：

　　1、总结报告：凡经批准开展的新技术项目，每年12月下旬撰写总结报告。

　　具体内容：

　　①项目名称

　　②独立开展成功例数和失败例数、疗效水平

　　③技术失误原因分析和改进措施

　　④直接经济效益

　　⑤项目主持人（第一位）姓名和开展例数（多位主持人的应分别统计）

　　⑥病历住院号和原始病历

　　2、报医教科审查、汇总

　　3、独立开展例数≥5例的项目报技术委员会评奖

　　接送手术患者规定

　　一、接患者

　　1、手术室运送工人凭手术通知单去病房接手术患者，送交各手术间麻醉师和巡回护士，认真交接班。

　　2、接台手术由巡回护士在接患者之前电话通知病房护士护理队。急诊病人参照急诊手术管理制度。

　　3、手术科室应在手术室接患者前完成各项术前准备和相关检查。

　　4、各班相关人员要仔细核对患者的科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位（何侧）、术前医嘱执行情况、随带物品等。

　　5、患者仅穿病号服，戴隔离帽，随身物品如首饰、手表、现金、手机等贵重物品及假牙、眼镜、隐形眼镜、发夹等一律不准带入手术室。

　　6、运送途中注意保护病人安全，防止撞伤、坠床，注意保暖，保持各管道通

　　7、危重病人需由病房医护人员护送至手术室，防止意外发生。

　　二、送患者

　　1、手术结束后，手术医生应与麻醉师及巡回护士共同把病人搬到运送床。

　　2、搬、运过程中严密观察病情，保持各管道通畅，防止脱落，并注意给病人保暖，使用床栏和约束带，保护病人安全。

　　3、将病人带来的物品，如病历、影像资料等带回病房。

　　4、根据病情：局麻、连硬等病情较稳定的手术病人，由运送工人送回病房；

　　全麻术后的患者由麻醉师和巡回护士送到术后恢复室，清醒后由麻醉师（恢复室护士）送回病房；危重及需送监护病房的病人由麻醉师、手术医生和巡回护士全程陪送。

　　5、麻醉师、手术医生和巡回护士作好各自的交接班工作。

 

专家门诊管理制度

 

　　1.专家门诊准入制度：

　　（1）专家门诊必须由具备本专业副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师承担。

　　（2）专家门诊需由个人申请、科主任审核、门诊办核准后，方可承担。

　　（3）专家门诊出诊期间应严格遵守《门诊工作制度》、《门诊医师岗位职责》、《门诊会诊制度》、《专家门诊停复诊制度》等与门诊诊疗有关的规定，按照医疗常规认真诊查每一个患者，避免误诊、漏诊；认真书写门诊病历，合理检查、合理用药。

　　2.专家门诊停复诊管理制度：

　　（1）专家门诊排班一般不得随意变动或停诊，出诊专家应安排好出诊当天的其他工作，包括查房、会议、教学、科研等，不得因其他事项影响按时出诊。

　　（2）如有特殊情况（如上级行政部门、医院临时的指令性任务，其他突发性事件）不能准时出诊，必须提前24小时向科主任提出，科主任应积极调度人员，安排其他相同专业、相同或更高职称的专家替诊，并及时通知门诊部更改排班信息，预约服务人员负责联系已预约的患者更改预约时间或取消预约。

　　（3）以下情况可暂停专家门诊资格三个月：半年内发生因服务态度被患者投诉3次以上；专家门诊无故停诊3次以上；违反门诊工作制度及诊疗常规发生医疗纠纷；受医院或上级行政部门行政处分。

　　（4）因违反医院规定被医院领导班子暂停专家门诊资格的医生，在暂停资格期满后，当事人需提出恢复资格申请，由医院领导班子讨论后批准、办理开通手续。因其他各种原因（如出差、进修等）较长时间停诊者，复诊时需提前一周通知门诊部予以确认，门诊部及时更改专家出诊信息、开放预约。

　　3.专家门诊退出制度：根据医疗服务的需求，结合专家的出诊情况、患者投诉等对专家进行综合测评。出现下列情况者，可退出专家门诊：

　　（1）暂停专家门诊资格三个月后，恢复专家门诊资格，仍出现类似情况，经医院领导讨论，予退出专家门诊。

　　（2）半年内专家门诊每日号次少于5号，且有同科室其他专家门诊，经本人申请，门诊办审核后可退出专家门诊。

　　（3）具有专家门诊资格的我院执业医师在退休、调离或聘任期结束后，专家门诊的资格自动终止。

　　4.专家门诊日常管理制度：

　　（1）专家门诊医生接受门诊办公室和本科室的双重管理，由门诊办与各科主任协商确定专家门诊时间，由门诊办公室统一挂牌，挂号室负责分诊挂号；每个专家的门诊时间应保持相对固定，方便患者就医，如因特殊原因不能按时应诊，按照《专家门诊停复诊管理制度》办理。

　　（2）出诊专家要合理安排好病房查房、教学、科研等工作，按排班时间准时出诊，不得中途离岗。

　　（3）专家接诊要做到优质服务，对患者认真负责，检查耐心细致，用药合理，认真书写门诊病历、处方等医疗文书。

　　（4）门诊部在门诊大厅公布专家介绍及专家门诊时间表，以便患者选择专家。

　　（5）我院实行多种形式的分时段预约挂号服务，并逐渐增加预约挂号号数。

　　（6）为保证专家门诊医疗质量，对专家门诊应诊人数实行限号控制，一般半个工作日限号40人。

　　（7）门诊办公室加强专家出诊管理，定期通报和公布迟诊现象严重、随意停诊、离诊的医生并按相应规定予以奖罚。

 

门诊会诊制度

 

　　1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

　　2.患者病情较为复杂，但不属于急诊者，经本科室主治医师以上人员检查认为需其他科室会诊的，先由本科室做必要的检查处理，并在门诊诊疗手册上写明拟请会诊的科室及会诊目的。

　　3.患者病情复杂属于急诊者，被邀的人员必须在15分钟内到位，对涉及多科会诊，由门诊部统一安排。

　　4.持有其他医疗单位要求会诊介绍信者，门诊医师接诊后，应认真检查，在转诊单上详细写明诊断意见和治疗建议。

　　5.对于复诊三次仍不能确诊者，接诊医师必须请上级医师会诊，否则，延误病情、引起纠纷追究接诊医师责任。

第三章、科教管理制度

 

住院医师规范化培训管理办法(试行)

第一章总则

 

　　第一条 为贯彻《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，规范住院医师规范化培训实施工作，培养一支高素质的临床医师队伍，制定本办法。

　　第二条 住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。

　　第三条 住院医师规范化培训对象为:

　　(一)拟从事临床医疗工作的高等院校医学类相应专业(指临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类，下同)本科及以上学历毕业生;

　　(二)已从事临床医疗工作并获得执业医师资格，需要接受培训的人员;

　　(三)其他需要接受培训的人员。

 

第二章组织管理

 

　　第四条 卫生计生行政部门(含中医药管理部门，下同)对住院医师规范化培训实行全行业管理、分级负责，充分发挥相关行业协会、专业学会和有关单位的优势和作用。

　　第五条 国务院卫生计生行政部门负责全国住院医师规范化培训的统筹管理，健全协调机制，制订培训政策，编制培训规划，指导监督各地培训工作。

　　第六条 国务院卫生计生行政部门根据需要组建专家委员会或指定有关行业组织、单位负责全国住院医师规范化培训的具体业务技术建设和日常管理工作，其职责是:

　　(一)研究提出培训专业设置建议;

　　(二)研究提出培训内容与标准、培训基地认定标准和管理办法的方案建议;

　　(三)对培训基地和专业基地建设、认定和管理工作进行检查指导;

　　(四)建立住院医师规范化培训招收匹配机制，对培训招收工作进行区域间统筹协调;

　　(五)对培训实施情况进行指导监督，对培训效果进行评价;

　　(六)制定考核标准和要求，检查指导考核工作;

　　(七)承担国务院卫生计生行政部门委托的其他相关工作。

　　第七条 省级卫生计生行政部门负责本地住院医师规范化培训的组织实施和管理监督。按照国家政策规定，制订本地实施方案和措施，编制落实培训规划和年度培训计划;按照国家规划与标准，建设、认定和管理培训基地、专业基地，并报告国务院卫生计生行政部门予以公布;根据需要组建专家委员会或指定有关行业组织、单位负责本地住院医师规范化培训的具体业务技术建设和日常管理工作。

　　省级以下卫生计生行政部门根据各自职责，配合做好当地住院医师规范化培训有关工作。

　　第八条 培训基地接受上级卫生计生行政部门监督指导，具体做好培训招收、实施和考核及培训对象的管理工作。

 

第三章培训基地

 

　　第九条 培训基地是承担住院医师规范化培训的医疗卫生机构。国务院卫生计生行政部门根据培训需求及各地的培训能力，统筹规划各地培训基地数量。培训基地应当具备以下基本条件:

　　(一)为三级甲等医院;

　　(二)达到《住院医师规范化培训基地认定标准(试行)》要求;

　　(三)经所在地省级卫生计生行政部门组建的专家委员会或其指定的行业组织、单位认定合格。

　　根据培训内容需要，可将符合专业培训条件的其他三级医院、妇幼保健院和二级甲等医院及基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等作为协同单位，发挥其优势特色科室作用，形成培训基地网络。

　　第十条 培训基地由符合条件的专业基地组成。专业基地由本专业科室牵头，会同相关科室制订和落实本专业培训对象的具体培训计划，实施轮转培训，并对培训全过程进行严格质量管理。

　　第十一条 对培训基地及专业基地实行动态管理。培训基地、专业基地应当定期向所在地省级卫生计生行政部门或其指定的行业组织、单位报告培训工作情况，接受检查指导。根据工作需要遴选建设部分示范性的培训基地、专业基地，发挥引领作用。对达不到培训基地认定标准要求或培训质量难以保证的培训基地及专业基地，取消其基地资格，并视情况削减所在省(区、市)培训基地分配名额。

　　第十二条 培训基地必须高度重视并加强对住院医师规范化培训工作的领导，建立健全住院医师规范化培训协调领导机制，制订并落实确保培训质量的管理制度和各项具体措施，切实使住院医师规范化培训工作落到实处。培训基地主要行政负责人作为培训工作的第一责任人全面负责基地的培训工作，分管院领导具体负责住院医师规范化培训工作;教育培训管理职能部门作为协调领导机制办公室，具体负责培训工作的日常管理与监督。承担培训任务的科室实行科室主任负责制，健全组织管理机制，切实履行对培训对象的带教和管理职能。

　　第十三条 培训基地应当落实培训对象必要的学习、生活条件和有关人事薪酬待遇，做好对培训对象的管理工作;专业基地应当具备满足本专业和相关专业培训要求的师资队伍、诊疗规模、病种病例、病床规模、模拟教学设施等培训条件。

　　第十四条 培训基地应当选拔职业道德高尚、临床经验丰富、具有带教能力和经验的临床医师作为带教师资，其数量应当满足培训要求。带教师资应当严格按照住院医师规范化培训内容与标准的要求实施培训工作，认真负责地指导和教育培训对象。培训基地要将带教情况作为医师绩效考核的重要指标，对带教医师给予补贴。

　　第十五条 培训基地应当按照国家统一制定的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》，结合本单位具体情况，制订科学、严谨的培训方案，建立严格的培训管理制度并规范地实施，强化全过程监管与培训效果激励，确保培训质量。

　　第十六条 培训基地应当依照《执业医师法》相关规定，组织符合条件的培训对象参加医师资格考试，协助其办理执业注册和变更手续。

 

第四章培训招收

 

　　第十七条 探索建立国家住院医师规范化培训招收匹配机制，逐步推进区域间招收统筹协调。

　　第十八条 省级卫生计生行政部门会同相关部门依据本地医疗卫生工作对临床医师的培养需求和住院医师规范化培训能力，制订年度培训计划，向培训基地下达培训任务，并在培训名额分配方面向全科以及儿科、精神科等紧缺专业以及县级及以下基层医疗卫生机构倾斜。

　　第十九条 省级卫生计生行政部门或其指定的行业组织、单位应当及时将培训基地基本情况、招收计划、报名条件、招收程序、招收结果等信息通过网络或其他适宜形式予以公布，向申请培训人员提供信息，接受社会监督。有关情况同时报告国务院卫生计生行政部门或其指定的有关行业组织、单位。

　　第二十条 单位委派的培训对象由培训基地、委派单位和培训对象三方签订委托培训协议;面向社会招收的培训对象与培训基地签订培训协议。培训基地要做好培训档案资料的管理工作。申请培训人员根据省级卫生计生行政部门或其指定的行业组织、单位公布的招收信息，选择培训基地及其专业基地，填报培训志愿，并按要求提交申请材料。单位委派培训对象填报培训志愿，应当取得委派单位同意。

　　第二十一条 培训基地对申请培训人员的申请材料进行审核，对审核合格者组织招收考核，依照公开公平、择优录取、双向选择的原则确定培训对象。

　　第二十二条 培训基地要及时向当地省级卫生计生行政部门或其指定的行业组织、单位报送招收录取信息，各省(区、市)可在招收计划剩余名额内对未被录取的申请培训人员进行调剂招收，重点补充有名额空缺的全科以及儿科、精神科等紧缺专业。

　　第二十三条 国家统筹协调发达地区省(市)支援欠发达地区省(区、市)的住院医师规范化培训工作。各有关省级卫生计生行政部门之间应当签定对口支援协议，发达地区的培训基地及专业基地，每年应当面向欠发达地区招收一定数量的培训对象，培训招收重点向边远地区、民族地区、集中连片特殊困难地区及其地市级以下医疗卫生机构倾斜。在起步阶段，年招收数量原则上不低于发达地区培训招收数的10%，随着培训工作的推进，适当增加招收规模。招收对象培训期满后依协议回原派出地区工作。

第五章培训实施

 

　　第二十四条 培训对象是培训基地住院医师队伍的一部分，在培训基地接受以提高职业素养及临床规范诊疗能力为主的系统性、规范化培训。

　　第二十五条 培训年限一般为3年。已具有医学类相应专业学位研究生学历的人员和已从事临床医疗工作的医师参加培训，由培训基地根据其临床经历和诊疗能力确定接受培训的具体时间及内容。

　　在规定时间内未按照要求完成培训或考核不合格者，培训时间可顺延，顺延时间一般不超过3年。顺延期间费用由个人承担。

　　第二十六条 住院医师规范化培训以培育岗位胜任能力为核心，依据住院医师规范化培训内容与标准分专业实施。培训内容包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等，重点提高临床规范诊疗能力，适当兼顾临床教学和科研素养。

　　第二十七条 实行培训信息登记管理制度。国家建立住院医师规范化培训信息管理系统，逐步实现住院医师培训招收、培训实施、监测评估、培训考核等全过程的信息化管理。培训基地和培训对象应当及时、准确、详实地将培训过程和培训内容记录在住院医师规范化培训登记和考核手册并妥善保存，同时将有关信息及时录入信息管理系统，作为培训考核的重要依据。

第六章培训考核

 

　　第二十八条 住院医师规范化培训考核包括过程考核和结业考核，以过程考核为重点。过程考核合格和通过医师资格考试是参加结业考核的必备条件。培训对象申请参加结业考核，须经培训基地初审合格并报省级卫生计生行政部门或其指定的行业组织、单位核准。

　　第二十九条 过程考核是对住院医师轮转培训过程的动态综合评价。过程考核一般安排在完成某专业科室轮转培训后进行，内容包括医德医风、出勤情况、临床实践能力、培训指标完成情况和参加业务学习情况等方面。过程考核由培训基地依照各专业规范化培训内容和标准，严格组织实施。

　　第三十条 结业考核包括理论考核和临床实践能力考核。国务院卫生计生行政部门或其指定的有关行业组织、单位制订结业考核要求，建立理论考核题库，制订临床实践能力考核标准，提供考核指导;各省级卫生计生行政部门或其指定的行业组织、单位负责组织实施结业考核，从国家建立的理论考核题库抽取年度理论考核试题组织理论考核，安排实施临床实践能力考核。

　　第三十一条 对通过住院医师规范化培训结业考核的培训对象，颁发统一制式的《住院医师规范化培训合格证书》(样式附后)。

 

第七章附则

 

　　第三十二条 中医类别住院医师规范化培训实施办法由国家中医药管理局另行制订。

　　第三十三条 本办法自印发之日起施行。

　　第三十四条 本办法由国务院卫生计生行政部门负责解释。

　　学科建设、科研管理及奖励办法

　　为加强医院学科建设和科研管理，促进学科持续发展，加快科技人才培养，提高医院医疗质量和综合实力。根据上级有关文件精神，特修订本学科建设、科研管理及奖励办法。

　　第一章  医学重点（扶植）学科（专科）建设管理

　　第一条  学科建设要求

　　（一）对已列入各级医学重点学科建设的科室及学科带头人，根据与上级部门共同签订的建设目标管理合同书，按计划逐条落实，每年总结学科建设执行情况并迎接考核。

　　（二）医院在人员、设备、工作环境等方面保障重点学科的建设和发展，并定期（一年一次）对各级重点学科在计划执行情况、学科人员培养及经费使用等方面进行检查。

　　第二条  考核验收

　　医院根据建设目标管理合同书的要求对医学重点学科建设工作每年组织一次年度考核，周期届满进行出科考核验收。考核验收的主要内容：

　　（一）共性指标：包括主攻方向和学科管理、人才培养和梯队建设、学术论文、科研项目、技术创新、效益产出等方面；

　　（二）个性指标：根据建设目标管理合同书的要求，对计划执行情况进行考核；

　　（三）学科建设存在的困难与问题，解决办法及发展设想；

　　（四）同时考核资助经费使用管理情况；

　　（五）对通过考核验收的学科，由上级部门正式授予“医学重点学科（专科）”称号。对年度考核未完成学科建设计划者，限期整改（受经费资助者暂缓拨款）；对届满验收不合格者，给予延长一年建设周期，一年后仍达不到建设目标者，取消创建资格（同时追回资助款）。

　　（六）院级重点学科考核标准参照区级重点学科。

　　第二章  科研项目申报与管理

　　第三条  项目负责人应根据项目管理部门的招标指南及要求，选准研究项目，根据要求填好申报书，按规定期限报医院医教科。

　　第四条  医院医教科对各科室上报的项目申请书进行形式审查，并组织专家对项目内容进行评议，报学术委员会审核后统一上报。医院重点建设学科申报项目给予优先。

　　第五条 组织实施

　　（一）项目正式获批后，项目负责人须根据有关要求签订正式合同并办理有关手续，保证研究项目按计划执行。项目执行中，必须按规定按期填报《科研计划年度进展情况报告表》及经费使用情况。

　　（二）科研经费的开支和使用必须严格遵守本规定，实行专款专用。

　　（三）项目在研期间，项目负责人不得变更项目组成员，研究内容原则上也不得擅自变更。若有特殊原因确需变更的，须由项目主持人提出书面申请，报请医教科同意后，经有关部门审查批准并备案方可变更。

　　（四）预计超过计划时间三个月仍不能结题的项目，项目主持人须在计划期满前一个月，向医院书面申请延期，单位经核实后逐级上报有关科研部门批准。一个项目一般只予延期一次，延长期最多一年。

　　（五）由不可抗力或其他特殊原因不能按计划完成的项目，项目主持人应及时向医教科提出中止项目的申请，由上级科研部门审查并决定是否中止。

　　（六）科研计划项目执行中出现下列情况之一的，医院将进行干预，直至强制中止项目，追回资助经费，取消该项目主持人今后二年内推荐申报各级科技计划项目的资格：

　　1、无特殊原因或不可抗力因素而未按计划完成研究；

　　2、经延期一年后，无特殊原因仍未能按时完成研究；

　　3、无正当理由不按时申报结题或申请评审；

　　4、科研经费不按规定使用，并给科研活动造成较大影响。

　　（七）医教科必须认真执行管理职能，定期检查督促研究计划的执行，并进行跟踪指导、组织协调，帮助解决研究过程中出现的各种问题。

　　第六条  评审验收

　　（一）科研计划项目完成研究后，须由项目主持人向医教科提出评审申请，经医院审查后，逐级报上级部门，再决定是否许可评审。因特殊原因不宜作评审的项目，经上级部门审查同意，可以结题形式结束研究。

　　（二）医教科对评审材料进行初审，内容包括：

　　1、项目完成单位、协作单位、主要完成人员资格及名序排列；

　　2、技术资料是否完整、真实；

　　3、科研成果的学术水平评价；

　　4、推广应用性技术成果在推广应用中所取得的效益。

　　(三)  申请评审项目须提供以下基本材料：

　　1、项目评审申请书、项目结题报告表；

　　2、批准立项文件、科研项目申请书、A类项目资金使用管理合同书；

　　3、项目实施技术总结报告及相关论文；

　　4、涉及技术经济指标的有关证明材料；

　　5、项目经费决算表；

　　6、项目执行情况年度报告；

　　7、省卫生厅认可的医学文献机构出具的最新(不超过半年)检索查新报告（市卫生局项目也可由舟山市医学情报站检索查新报告）；

　　8、推广应用项目应用部门出具的应用后产生经济、社会效益的证明；

　　9、有动物实验项目应用清洁级以上医学实验动物的相关证明；

　　10、软科学项目必须有被有关部门正式采纳的证明。

　　（四） 有下列情况之一者，不予组织成果鉴定：

　　1、项目计划的主要任务没有完成；

　　2、预定结果未能实现或研究结果无科学或实用价值；

　　3、提供的验收文件资料、数据不真实；

　　4、擅自修改研究计划的指标内容；

　　5、超过计划期限一年以上仍未完成研究，且事先未申请延期。

 

第三章 经费管理

 

　　第七条  学科建设经费来源：立项部门下拨的学科建设专项资助经费，医院给予1：3的比例配套。对于立项部门无专项资助经费的学科，医院每年给予2、0万元的建设经费。

　　第八条  学科经费使用原则：重点学科专项经费实行学科带头人负责制，由学科带头人支配使用，主管部门进行定期检查。在医院设立医学重点学科经费专户，实行专款专用。经费使用要遵循“突出重点、保证必需、合理有效”的原则。

　　第九条  学科经费的审批与报销：各学科如需用学科建设专项经费,所支出的费用发票，由经手人及学科带头人签字，报医教科审核，经院长审批后在重点学科专项经费中办理报销手续。

　　第十条  科研经费来源：由本院职工申请获得的科研经费，可分为政府下拨的纵向课题经费、企业公司来源的横向课题经费和医院院级科研经费。纵向经费到院后，医院原则上按1：1给予配套，科研经费小于1、0万元或没有经费资助的立项课题，医院原则上给予每项1、0万元的经费资助（院级课题资助经费参照执行），纳入个人科研经费帐户，实行专款专用。  

　　第十一条  科研经费的使用

　　（一）纵向和横向科研经费的20%为课题组人工费、加班费，由项目负责人提取；课题结题后通过评审或验收，剩余经费可延续使用。

　　（二）科研费报销程序，发票须由经手人和项目负责人签字，经医教科审核后，到财务科报销，并在其经费折和财务帐中，依次扣减。

　　（三）不同学科或科室间发生的课题测试费、科研业务费等可在院内转帐。

　　（四）科研经费要严格按规定范围使用，如发现有违规行为，医院有权要求财务科停止该课题经费使用。课题经费将进行年度审计，通过审计后，可继续使用。当课题负责人调离本院，须上交“经费折”。

　　第十二条  经费使用范围

　　（一）用于学科建设需要购置的仪器设备、实验辅助设备。

　　（二）用于教学办公设备（电脑、投影仪、相机、移动硬盘等），原则上不超过总经费的10%。

　　（三）用于学科建设或课题研究所需外请专家（包括本院或外院）的接待费、讲课费、差旅费，原则上不超过总经费的10%。

　　（四）由本院或外院协作单位承担的课题研究工作开支、招聘的科研人员的劳务开支，此项原则上不超过学科建设总经费20%。

　　（五）用于课题研究需要的试剂、药品、材料、实验动物、标本、样品的采集加工费、化验费。

　　（六）书籍、杂志、查新、资料、复印、信息等费用，原则上不超过总经费的15%。

　　（七）课题评审、鉴定、报奖、申请专利、出版著作等必要的费用；与课题相关的论文发表版面费。

　　（八）与学科建设相关的人才培养费，包括国外进修、参加学术会议、培训等有关的费用或参加与课题相关的学术会议、培训等有关的会务费、学费及差旅费，此项原则上不超过总经费的30%。

　　（九）用于本学科举办的学术会议、学习班等费用（科研经费不予支付）。

　　（十）院科研基金课题的验收标准为：优秀（发表一级杂志论文1篇以上或省厅级课题立项一项）；良好（发表二级杂志论文2篇或市级课题立项一项）；合格（发表二级杂志论文1篇以上或市卫生局课题立项一项）；不合格（无发表论文、无课题立项）。

　　第十三条  对购买仪器、教学办公设备等固定资产，须先向医教科提出申请并经医教科会同有关科室论证，报分管院长同意后方可购买，列入医院的固定资产，并办理登记领用手续。

 

第四章 学科建设及科技成果奖励

 

　　第十四条  重点学科考核奖：对各级重点学科建设年度及周期考核成绩优秀者，根据上级部门奖励额度，医院给予1：1配套奖励。

　　第十五条  各级科研成果奖：凡当年通过鉴定的科研成果，按各级科研部门的当年具体规定和要求准备申报材料，可在当年或次年申请各级科研成果奖；凡获得区卫生局及以上的科研成果奖，医院分别予以1：0、5及1：1配套奖励。同一课题获得多项奖项者，按最高奖额予以配套。

　　第十六条  科技成果获得省厅以上等级奖，医院除配套奖励外，按获奖等级再给予奖励1-10万。

　　第十七条  院级科研成果奖：凡经专家鉴定通过的科研课题，进入院级科研成果奖的评审，奖项设一、二、三等奖，奖金分别为：一等奖20000元、二等奖15000元、三等奖8000元。

　　第十八条  院级医疗技术进步奖：凡我院开展的新诊治手段、方法，新手术、新术式及医疗仪器革新等，既具有科学性、先进性、实用性，又有良好的社会效益和经济效益的医疗技术，每二年评审一次，设一、二、三等奖，奖金分别为：一等奖5000元、二等奖3000元、三等奖1000元。

　　第十九条 优秀论文奖

　　（一）凡获得区及区以上自然科学优秀论文奖的论文，医院分别给予1：0.5的配套奖励，同一篇论文获得多项奖项者，按最高奖额予以配套。

　　（二）院级优秀论文奖：凡我院在职职工，在二级以上杂志发表的论文或出版社公开出版的专业书籍，都有资格申请评审。申请期刊论文的奖励者只限第一作者。院级优秀论文奖每一年评审1次，设一、二、三等奖，奖金分别为：一等奖1200元、二等奖800元、三等奖500元。

　　第二十条  重点学科中标奖：凡中标省级扶植重点学科或市级重点学科，医院奖励5000元；中标省级重点学科，医院奖励10000元；中标国家级重点学科，医院奖励50000元。

 

第五章  学术论文报销及奖励

 

　　第二十一条  凡我院在职职工，在二级以上杂志及《舟山医学》杂志上发表的论文或出版社公开出版的专业书籍，都有资格申请报销版面费。申请期刊论文的报销者只限第一作者。版面费报一次。

　　第二十二条  发表于中华系列杂志论著类论文每篇奖励3000元，非论著类论文奖励2000元；其他属国家一级期刊的论文，论著类每篇奖励2000元，非论著类论文奖励1200元；短篇（或版面小于一页）及个例报道，每篇奖励300元。以上发表的论文均予报销版面费，论文发表加快费及另加图片费不予报销。

　　第二十三条  发表于国家二级期刊的论著类论文每篇奖励1000元，非论著类论文奖励500元；发表于《舟山医学》上论著类论文每篇奖励500元，非论著类论文奖励200元；以上发表的论文仅报销版面费。

　　第二十四条  申请报销（奖励）者须在论文发表后一个月内向医教科提交著作原件、论文复印件及版面费发票，由医教科审核、汇总，报主管领导批准后，向财务科报销或提取奖金。

　　第二十五条　本规定从发文之日起实行，原有相关规定同时废除。本《办法》解释权属医教科。

 

重点专科建设管理制度

 

　　重点专科建设是创立医院品牌，增强医院竞争实力的一项重要的基础性工作， 是医院业务建设的重要组成部分，是出成果、出人才、提高医疗技术水平的有效途径。为了加快我院重点专科建设步伐，加强学科管理，制定本制度。

　　―、医院成立“重点专科建设领导小组”，全面负责医院重点专科建设的管理工作。医教科在重点专科建设领导小组的领导下对重点专科建设进行具体管理，并做好专科评审迎检工作。各重点专科成立以科主任为组长的专科建设小组，具体负责本重点专科建设的日常管理工作，负责接受医院和上级有关部门的评审考核。

　　二、重点专科建设实行分级管理和目标管理，使重点专科建设管理逐步科学化、规范化，使我院重点专科整体技术水平进入全市、乃至全省同级医院的先进行列。

　　三、 重点专科名称以卫生部和国家中医药管理局颁布的诊疗科目为标准。

　　四、以“舟山市重点学科建设目标考核”作为评估我院重点专科的条件和依据。对达不到重点专科技术开展项目90%的学科，不得申报重点专科。对已过时或上级主管部门已明令禁止开展的技术项目、无社会和经济效益的技术项目，医院有权直接取消。

　　五、确立为市级重点专科的科室可以享受医院的各种激励政策，如设备购置、人才培训与引进、年度评比表彰等。

　　六、重点专科必须完成上级卫生行政部门和医院下达的医疗、科研、教学等方面的指令性工作任务。

　　七、重点专科建设经费的使用，必须接受医院的监督和审计，接受医院有关行政职能科室的管理和检査考核。

　　八、加强重点专科项目管理，以项目管理促进专科发展。每年进行一次检査， 每三年进行一个考核，对未达标的重点专科将给予警告；连续两年检査不合格或出现一票否决情形之一者，取消重点专科资格。对被取消重点专科资格的科室，医院有权视情况按一定比例从该科室扣回所投入的重点专科建设的专项资金。

　　九、重点专科应不断开展新业务、新技术，发挥龙头科室、品牌科室作用，带动其他科室的发展。

　　十、重点专科必须加强学科带头人及后备人才的培养，保证重点专科有合理的人才梯队。重视继续教育及专业理论和专业技能的进修与培训，进一步完善住院医师规范化培训方案，加强学历和职称管理。

　　十一、重点专科要加强医疗质量和医疗安全管理，提高医疗质量，尤其是医疗文书的书写质量，加强医疗安全意识，杜绝医疗事故，减少医疗纠纷，制定医疗事故防范措施，实行医疗事故责任追究。

　　十二、重点专科应增加病人收治，保证病床使用率达到市级重点专科建设标准规定的要求。业务收入增长率不低于医院平均增长水平，提高经济收入。

岗前培训制度

 

　　岗前培训的目的是使每位新入院的医师能尽快适应医院的工作环境，帮助他们了解医院，熟悉岗位，明确自己的义务和责任，更快更好地胜任未来的工作。

　　第一条 凡新进人员必须参加医院举办的新进人员岗前培训，未经岗前培训不得上岗。具体实施办法依本规定执行。

　　第二条 岗前教育的时间、形式、内容： 

　　岗前培训采取集中培训与试用期教育相结合，集中辅导和自学相结合的形式，具体内容包括： 

　　1、岗前培训的重要性，教育新入院人员如何做一名合格的医院医师。 

　　2、医院基本概况，劳动纪律教育，医院的院训院纪院规。 

　　3、医院行风建设、医德规范教育，培养廉洁从医的责任意识。 

　　4、医疗管理办法，医疗卫生工作概况，执业医师法释义，医疗事故处理办法，处方管理办法，病案书写规范等，进行医务人员岗位职责、医院核心制度、医疗安全措施，医师外出进修学习规定等教育。 

　　5、医院继续教育制度及临床住院医师规范化培训制度等。

　　6、传染病知识教育。

　　7、预防与控制医院感染基本知识。

　　8、法制教育及消防安全常识教育。 

　　第三条 培训办法及要求：

　　新入院医师报到后，由人事科提供名单，医教科负责组织培训，结业考核，合格后方可上岗。未参加集中培训的新上岗医师，试用期内除进行专业技术培训外，依照本制度要求进行自学，由各相关部门负责培训，试用期满后作出评价，签署意见，合格后上报人事科，并在医教科备案。

　　第四条 医教科、人事科应事先制定培训计划、培训内容，并对每一位学员进行培训评定。 

　　第五条 岗前培训由医教科、人事科具体负责，制定培训计划，安排具体学习日程，并组织考试。

　　第六条 各部门的岗前培训负责人必须是各科主任或带教老师。

 

实习人员管理制度

 

　　实习是临床教学的重要组成部分，也是理论联系实际，掌握专业基本技能，为今后更好地工作打好基础的过程。为了加强对实习人员的管理，结合我院实际，特规定本管理规定。

 

一、实习人员接收

 

　　（一）医院接收全国范围内大中专医学院校全日制学生。学历要求：原则上医疗专业本科以上；医技专业大专以上;护理专业中专以上。

　　（二）实习人员的接收工作由医教科根据有关科室的接收计划和医院的后勤保障能力统筹安排。

　　（三）实习院校在实习前2个月，须将实习计划、实习大纲和实习人员名册一式2份交至医教科。医教科会同护理部结合医院实际情况，制定轮转安排表，交有关科室带教负责人。任何科室和个人未经批准不得随意改变计划。

　　（四）零散实习人员应填写《医院实习人员申请表》，加盖申请人所在院校公章，连同本人身份证、学生证复印件邮寄至医院医教科。医教科对申请材料进行审核。经审核合格者，由医教科发出接收函。

　　（五）实习费用须在报到时在财务部一次性交清。中途退学或被终止实习者，不予退款。拖欠费用者，不再接收其所在院校其他实习人员。

 

二、实习人员管理

 

　　（一）各科室应设专人（中级职称以上人员）负责实习工作，切实关心实习人员的学习、工作、生活，严格要求，严格管理。各科室根据本科室具体情况及实习人员要求制定培养计划，讲课计划，带教计划，并于新生报到后上报医教科。

　　（二）实习人员必须遵守医院各项规章制度，遵守医德规范、劳动纪律，服从分配，不得自行调换实习科室，不得擅自延长实习时间。注意着装整齐、举止端庄。如实习人员违反规章制度，将视其情节给予适当教育，直至终止实习的处理。

　　（三）实习人员应明确职责，对临床各项工作均要认真负责，以避免各种医疗差错事故的发生。如在实习期间发生因工作不负责，粗心大意，造成医疗设备、仪器、器材的损坏，按规定赔偿损失。

　　（四）实习期间原则上无假期。如遇特殊情况需请假者，必须经实习人员所在院校同意并提供给医院书面证明材料，报医教科批准备案后方可休假。

 

三、实习人员鉴定

 

　　（一）每实习完一个科室，出科前由带教老师进行考评，写好个人鉴定。

　　（二）实习人员实习期满后，由医教科和护理部给予综合鉴定。

　　本规定自下发之日起实施，医教科负责解释。

 

住院医师规范化培训制度

 

一、住院医师规范化培训管理制度

 

　　1、住院医师必须经过上岗前教育、理论考试、岗前试用（一般试用期为三个月，如遇特殊情况，可适当调整），经本人申请，科室、医院两级考核合格方能上岗工作。

　　2、住院医师应自觉遵守医院的各项规章制度，必须严格遵守医院规定的作息时间，按时上下班，不迟到、不早退、不擅离岗位。不得擅自调班、私自请他人代班。（未独立值班者，科室排班可考虑两种方案：一是和带教老师排同一班，在带教老师的指导下开展工作；二是每周排6天正常班，在当班老师的指导下开展工作）。

　　3、参加培训的住院医师按照医院的工作计划和安排，积极参加医院组织的业务学习，培训成绩计入年度考核理论或实践技能成绩，该项考核成绩为核心考核项目，任意一项成绩不合格，即视为全年考核不合格。

　　4、住院医师按计划轮转科室，各科室不得擅自调整轮科计划，因故需要调整的个人或科室，需向医教科申请，获批后方可调整。原则上现有临床科室必需全部轮转，在某一科延长轮转时间的，不能累计到下一科室。

　　5、住院医师必须经过出科考核，考核成绩经医教科认定合格者，由医教科开具出科通知单，方能进入下一科室培训，成绩不合格或表现不好者，科室提出意见、医教科审定，将继续在本科室培训一月，再重新考核。

　　6、请病假、事假任意一个月超过15天者，应延长该科室培训一个月；

　　7、未完成该科室培训计划者不能出科，应继续该科室培训一个周期。

　　8、住院医师在轮科培训期间，应认真填写《轮科培训考核登记表》，科室考核以科主任上报的科室轮训考核登记表为主。

　　9、住院医师在三年培训期间应按规定参加国家规定的继续医学教育，每年不得少于25学分，中医药学分不得低于10学分。继续医学教育为核心考核项，年度继续医学教育达不到规定学分的，视为年度考核不合格。

　　10、新调入人员，在原工作单位已经参加住院医师规范化培训的，由原工作单位出具培训证明，培训工作量予以承认。

 

二、住院医师培训管理制度

 

　　（一）培训内容

　　1、住院医师培训模式：3+X（2-5）住院医师培训时间为5年，第一阶段为通科轮转3年，主要在二级学科及相关学科范围内进行轮转（选择内科方向、外科方向、专科方向，三年培训结束后不得更改专业方向），第二阶段专科培训2-5年，在三级学科进行培养，达到低年资专科医师水平。

　　2、住院医师培训目标：通过全面、正规、严格的住院医师规范化培训，使受训者在完成培训后达到低年资主治医师水平，具体要求如下：

　　（1）掌握相关二级学科的基础理论，具有较系统的二级学科知识，了解国内外相关三级学科的新进展，并能运用于实际工作。

　　（2）有本专业三级学科较丰富的临床经验和较强的临床思维能力，较熟练地掌握本专业三级学科的临床技能，能独立处理本专业三级学科常见病及某些疑难病症，能对下级医师进行业务指导，并能担任指导本科生的教学工作。

　　（3）初步掌握临床科研方法，能紧密结合临床实践，写出具有一定水平的学术论文。

　　（4）能比较熟练地阅读本专业三级学科的外文书刊，并具有一定的听、说、写能力。

　　（5）具备良好的从医所需的人文综合素质。

　　（二）培训要求

　　1、综合素质要求：

　　（1）严谨、求实的工作作风，对医疗技术精益求精的科学态度。

　　（2）“关怀服务”的职业理念和优良的医德医风。

　　（3）良好的医患沟通能力。

　　（4）遵纪守法，团结协作。

　　2、基本理论及临床技能要求：依照各二级学科的《培训大纲》要求执行。

　　3、专业外语：以自学为主，要求系统、认真地阅读各学科指定的外文专著和有关文献、专业杂志，并具有一定的听、说、写能力。

　　4、科研能力：在上级医师指导下培养一定的科研能力。

 

三、住院医师培训考核制度

 

　　（一）日常考核及记录

　　（1）住院医师工作日的安排：工作日每年为240天，因事假、病假及其它事由耽搁的工作日，须在次年内补足。

　　（2）请假3天以下（含3天）由本人书面申请，指导教师和科室主任签字后生效，并登记在考核表上；3天以上，由住院医师培训部签字后生效；年度假期安排根据科室情况仅能在本年内予以安排。不假离开医院者，由住院医师培训部通知其家属并作出相应处理，不假离开医院者按旷工处理（见细则），矿工超过5天以上者视情节终止培训。

　　（3）住院医师应当将当天完成的工作内容如实填写在培训工作量化登记本上，由指导教师逐项签字，经科室主任审核签名，工作量方可生效。

　　（二）轮转考核

　　1、住院医师轮转完一个科室时，由该科住院医师培训管理小组（高年资主治医师、正副主任医师、科主任三人以上）按照培训实施细则要求，对住院医师进行理论、技能考核，并做好记录。考核须真实，不得走过场，一旦发现虚假作弊，成绩全部无效。

　　2、各科室应有理论考核试卷、评分标准，技能考核项目评分表并有监考老师两人签名（备案）。

　　3、完成第一阶段培训并考试（考核）全部合格者，颁发《吉林省住院医师规范化培训合格证书》，不合格者将延长一年的培训或终止培训。

 

四、住院医师医疗管理制度

 

　　（一）医疗质量管理制度

　　1、值班医师必须依法获得《医师职业证书》；

　　2、应根据病情需要，随时巡视，仔细观察病情变化。对所管病人要逐个检查，重点巡视重危疑难病人及待诊断、新入院、手术后病人；根据病情变化更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见，检查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。

　　3、住院医师对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，争分夺秒，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告上级医生和有关部门。

　　4、开医嘱、处方或进行治疗时，必须查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

　　5、病历书写严格按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》执行。

　　6、医嘱的下达按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》第二十九条有关规定执行。

　　（二）住院医师值班和交接班制度

　　1、值班医师必须依法获得《医师职业证书》2年以上，经医院批准具有我院“处方权”及医师编码。

　　2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房，做到对所有在科病人情况心中有数，危重病人实行床前交班。

　　3、医师下班前，应将危重病人情况及处理事项记录于交班簿，值班医师应将值班期间的病情变化、处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。

　　4、值班期间急诊入院病人，要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。

　　5、值班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有难题时应及时请上级医师处理。

　　6、值班医师与护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全全面检查一次。

　　7、认真完成交、接班记录，并在每日晨交班时将当班期间病人的病情及处理进行详细汇报。

　　（三）医患沟通制度

　　1、患者入院后，医护人员应及时向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况，主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。

　　2、患者病情变化，有创检查及有风险处置前，变更治疗方案时，贵重药品使用前，发生欠费且影响患者治疗时，术前、书中改变术式，麻醉前，输血前，以及使用医保以外的诊疗项目或药品前，应及时与患者或家属沟通。

　　3、患者出院时，向患者或家属说明患者在院时的诊疗情况，出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期复查等内容。

　　4、与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重并耐心倾听对方的倾诉，耐心解答对方提出的问题。

　　5、患者如对医疗或服务质量提出意见，应耐心解释、疏导，不可随意解释医疗问题，造成医疗纠纷。

　　（四）医德医风要求

　　1、以救死扶伤、防病治病为己任，实行人文关怀，热爱本职，认真工作，认真执行各项规章制度，千方百计为病人解除病痛，献身人民的卫生事业。

　　2、尊重病人的人格和权利，对待病人，部分民族、性别、职业、地位、财产状况等，都应一视同仁。

　　3、认真执行三级医师负责制，同级医师要相互尊重，互相学习，相互支持；尊重上级医师，虚心学习，服从指导。

　　4、坚持医疗原则，自觉抵制和纠正不正之风，不开人情方，假诊断证明，不谎报数据，不剽窃他人的成果，不弄虚作假，出现差错事故及时向上级汇报，积极采取补救措施。

　　5、对需手术病人，应慎重选择手术，采取最佳术式，术前周密准备，术中精心施术，术后细心观察。

 

五、住院医师培训奖惩制度

 

　　（一）在招收录取中，提供虚假证明者，一经查实，立即终止培训，并全额退还医院发放的助学金和补贴，之前所完成的培训工作量一律不予承认，并保留向兄弟医院通报情况的权利。

　　（二）培训过程中，在工作量化登记、考试、考核中弄虚作假者（包括主任、带教老师签名），一经查实，立即终止培训，之前所完成的工作量酌情予以承认。

　　（三）不按轮转计划转科的、自行到科室报到者；出科未经考核者视为培训计划（时间）无效。

　　（四）取得医师执业资格者应及时在医教科登记注册，如不按时注册的将不予晋升工资标准。

　　（五）学员在第一年培训期间，应为24小时负责制。在整个阶段培训期间不得无故请事假，如有病假在三个月以上或怀孕生产不能按时完成培训任务者，自动留级。

　　（六）矿工一天按100元扣发，超过五天者扣发全部工资及补贴，并视情节终止培训。

　　（七）工作中出现服务态度恶劣（病人有效投诉），工作责任心差，或不遵守劳动纪律者，科室投诉到培训部的，视为考核不合格，必须在该科室继续培训一 个周期，此培训周期只发放基本工资和补贴。

　　（八）培训过程中，因严重违反规定出现医疗差错、引发医疗纠纷、造成医疗事故，将按照我院及卫生部、教育部关于印发《医学教育临床实践管理暂行规定》给予处罚（包括经济赔偿），该追究刑事责任的移交司法机关。

　　（九）培训期间，工作认真积极，对医院做出突出贡献者，医院将给予奖励。在留院和推荐工作单位时将优先考虑。

　　（十）住院医师享有同本院职工相同的奖励待遇，如：文章奖励、行政奖励、婚育、假期、夜班补助等。

　　

六、附则 

 

　　（一）本规定适用于医院全体住院医师。

　　（二）本规定由医教科负责解释。

 

“三基三严”培训考核制度

 

　　基础理论、基本知识、基本技能的培训是发展医学的基础和提高医护质量的重要保证，是提高医疗服务安全性和有效性的重要措施，对医护人员强化三基训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的三严作风，是提高医护人员整体素质的有效途径，为此特制定舟山广安骨伤医院“三基三严”

培训考核制度。

　　一、医院把师级及师级以下医护人员列入“三基三严”培训考核对象。

　　二、医师及以下的医生“三基三严”培训考核由医教科统一安排部署：师级及以下的护理人员“三基三严”培训考核由护理部统一安排部署，各科室负责实施。

　　三、三基三严培训教材以湖南科学技术出版社《三基训练护理分册》、《三基训练医师分册》为基础。

　　四、培训形式以自学、函授、专题讲座、个案护理查房等形式进行。

　　五、考核以理论知识笔试、晨会提问、实际操作等形式进行定期或不定期抽查考试。“三基”理论知识考试和实际技能考核每年至少一次。

　　六、培训内容包括：规范化培训、在职继续教育培训、急救知识、应急预案、相关法律法规、核心制度及技能培训。住院医师必须参加省级住院医师规范化培训并通过考核：40岁以下医护人员中，中专以下学历人员必须参加继续医学教育函授学习鼓励大专学历人员参加继续医学教育本科函授学习。

　　七、对每次学习的时间、内容、培训和受培训者、考试成绩进行详细记录。

　　八、理论考试80分为合格，技能操作90分为合格。

　　九、无故不参加集中培训的，一次扣奖金100元，无故不参加住院医师规范化培训的不得晋升中级职称，对理论考试、技能考核成绩不合格的，每次扣奖金200元，并进行重新强化学习培训，直至掌握，考试合格。

 

业务学习制度

 

　　（－）科室业务学习由科室主任主持，全体医生参加。

　　（二）时间要求每月至少一次，每次一般不短于一小时。

　　（三）内容为业务知识，主要是新进展、新技术，也可以是经验教训等等。

　　（四）按规定格式作记录并要求参加者亲自签名。

　　（五）记录本应附上内容材料。

 

学术活动管理制度

 

　　学术活动系指院内、外（含外单位委托）召开的各种研讨会、培训会、继教会、学术交流会及论文交流、发表。学术活动工作由医教科负责管理。

院内的学术活动包括各类培训班、疑难病例、死亡病例及自动出院病例讨论会及外单位委托在我院进行的学术讨论会等，医务人员必须参加，并达到规定的听课率。

　　参加学术交流的论文必须具有科学性、准确性、严肃性，有学术交流的价值，注意隐私和保密问题。所有论文（包括投稿和学术交流）必须经过专科审核，医教科复核后，由科教院长审核，才准予以外送交流和发表。进修人员以我院资料写成论文的，应署我院的单位地址，并按上述程序审核后才准予外送发表。

　　院外学术活动包括国家级、行政区级、省级及市、地级。参加活动人员必须出具参与活动的依据，如论文交流通知等（继续教育项目除外），须先经医教科审核，院领导同意备案后才准予参加。

　　参加学术活动，每人每年经费报销不超过一次。对参加全国以上专业学术会议并在大会宣读论文、作专题报告者，经医教科审核，院长审批的学术活动另当别论。

　　学习假期的处理：员工参加经医院同意的学历、职称教育学习，应事先填写请假单，并附参加学习的有效通知单，经科室、职能部门同意后报院领导批准，院办室备案。学习期间不扣工资，奖金按日扣除，由办公室根据请假时间在次月1日开单给财务科。医院外派的短期学术活动或学术会议等，工资奖金照发。

　　鼓励学术论文投稿发表。医院对被在学术期刊上发表的论文的版面费予以全额报销，并对优秀论文给予奖励（奖励办法参见有关规定）。医院不支持一稿多投。对违反学术研究、纪律、弄虚作假、败坏医院声誉者，医院将作出相应处理。

 

第四章、公共卫生管理制度

医院公共卫生管理制度

　　为加强突发公共卫生事件管理工作，提供及时、科学的防治决策信息，有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，现根据《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规的规定，制定本制度。

　　1、突发事件应急处理各部门要遵循预防为主、常备不懈的方针。贯彻分级负责、反应及时、措施果断的应急工作原则，建立应急管理网络，并行使相应的权力和职贵，各级有关科室和相关入员应通力合作，保证各项应急工作的顺利执行。加强法制观念，依法应对突发事件。一旦突发事件发生，立即启动应急系统。

　　2、各有关部门应首先保证突发事件应急处理所需的、合格的通讯设备、医疗救护设备、救治药品、医疗器械、防护物品等物资的调配和储备，做好后勤保障工作。服从卫生主管部门突发事件应急处理指挥部的统一指挥。

　　3、医教科在院长的领导下要组织相关科室，建立流行病学调查队伍，负责开展现场流行病学调查与处理，搜索密切接触者、追踪传染源，必要时进行隔离观察；进行疫点消毒及其技术指导。

　　4、按照法律要求实行首诊医生负责制，发现疑似的突发公共卫生事件疫情时，应立即用电话通知疫情管理人员，疫情管理人员要立即报告院长，同时向辖区疾病预防控制机构进行报告。任何单位和个人不得隐、缓报、谎报或投意他人隐、缓报、谎报。

　　5、医院对因突发事件致病的人员提供医疗救护和现场救援，对就诊病人进行接诊治疗，并书写详细、完整的病历记录；对需要转送的病人，应当按照规定将病人及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。有权要求在突发事件中需要接受隔离治疗、医学观察的病人、疑似病人和传染病病人密切接触者在采取医学措施时予以配合。拒绝配合的，报公安机关依法协助强制执行，并配合卫生行政主管部门进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，不得以任何理由子以拒绝。

　　6、对传染病要按《传染病防治法》等相关的法律法律要求，做到早烤现、早告、早隔离、早治疗，切断传播涂径防止做，、严格执行各项消毒幅高、医院感染控等各项制度和措施，做好人员防护，防止交叉感染和院内感染的发生，做好污物、污水的无害化处理。

　　7、医院承担责任范围内突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告任务，建立突发公共卫生事件疫情信息监测报告制度并定期对医生和实习生进行有关突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息报告工作的培训

　　8、发现人畜共患传染病时，疾病预防控制机构和农、林部门应当互相通报疫情

　　9、发现报、缓报、谎报或授意他人不报告突发性公共卫生事件或传染病疫情的，拒绝接诊病人的，拒不服从突发事件应急处理指挥部调度的对其主要领导、主管人员和直接责任人给予行政处分，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。

 

突发公共卫生事件信息报告制度

 

　　1、我院对突发公共卫生事件不得隐瞒、谎报、迟报或授意他人隐、谎报、迟报突发公共卫生事件及相关信息。

　　2、指定专心负责突发卫生事件及相关信息的报告管理工作。

　　3、设置专门的举报热线电话，接受公众对突发公共卫生事件的举报、咨询和监督。对公众举报的突发公共卫生事件、经调查核实确认，按规定程序上报。

　　4、报告范围：传染病曝发流行，群体性不明原因性疾病、食物中毒、职业中毒、群体性预防接种发应和群体性药物反应，医源性感染事件、重大环境污染事故、核事件和放射事故、有害生物与化学毒品播散，以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众健康的突发公共卫生事件及其相关信息。

　　5、报告程序：获得突发公共卫生事件信息后，应在2小时以内以电话或传真等方式向其县疾病预防和县卫计委报告。

　　6、报告内容：首次报告应尽可能说明事件的发生时间、地点、波及范围、爱累人数、主要症状和体征、可能的原因、事件性质的初步判定；根据事件的严重程度、发展变化及控制情况及时进行事件的进程报告及结案报告，包括事件的性质、危害程度、流行病学分布、事态评估存在的隐患、控制措施及效果等内容。

　　7、定期对突发公共卫事件的发生情况进行统计汇总和分析。根据需要随时做好医院突发公共卫生事件的专题分析；突发公共卫生事件发生期间，要做好事件动态与应急工作进展情况的追踪，及时向上级领导汇报。

　　8、每年对医院突发公共卫生事件信息工作进行指导和检查，检查结果要上报上级。

　　9、突出公共卫生事件报告的有关原始记录和表格，调查分析报告、汇总分析总结等文档应定期整理归档，有关电子文档和数据要硬件备份保存。

　　10、未经批准和授权不得泄露和公布突发公共卫生事件的关键信息，以为事件受累者的个信息。

　　11、突发公共卫生事件信息报告人：张海萍，做好及时规范报送突发事件紧信息。

第五章、健康教育管理制度

 

健康教育管理制度

 

　　开展医院健康教育是医学模式转变和现代医学发展的必然趋势。健康教育是医疗保健服务的组成部分和有效易行的治疗手段，健康教育是三级预防的中药内容；健康教育是预防和控制慢性非传染性疾病的有效措施；健康教育本身就是一种治疗方法。健康教育是密切医患关系，促进医院精神文明建设的纽带。

 

一、医院健康教育资料档案整理和收存制度

 

　　健康教育各种资料、档案的收存是医院健康教育管理的中药组成部分，其作用一为考核、考证依据；二为总结经验，提升为管理办法、制度所需。

　　1、各科负责医教科开展健教工作文字记录，如工会座谈会，健康教育科普讲座，各种健康教育资料领取发放，电视播放等。需照图片请与医教科联系。   

　　2、医教科、院办、宣传科组织的街头、下乡咨询，需留图片、宣传片留样。

　　3、医教科组织的卫生大课堂需留图片和讲稿。

　　4、宣传科负责媒体健康教育资料收集。

　　5、医教科负责卫生科普栏，各种会议图片，负责全院健康教育档案收存指导，并同意管理。

 

二、病区健康教育工作制度

 

　　1、根据我院情况，病区卫生宣教工作，以个别指导与集体讲解相结合的方式进行，宣传对象主要是病员和家属。

　　2、医护人员在接待病人入院时，病员诊疗过程中，以及病员出院时均应根据病情和心里进行卫生宣传、指导用药及健康咨询。

　　3、护士长（或指派护理人员）定期召开病员座谈会或学习会，选产常见病、多发病的防治、护知识。

　　4、病区内定点设立卫生宣传栏或黑板报，由病区根据发病归来吧和疾病特点定期更换。

　　5、督促病员搞好个人卫生，注意病区环境卫生。

　　6、根据医院健康教育规范，对病人或家属开展多种形式的健康教育，包括入院教育、住院教育、出院教育三部分，按每个部分的不同侧重点进行相关知识的教育。

　　7、开展：“吸烟有害健康”宣传资料，有禁烟标志和控烟措施。医院工作人员在诊疗疾病的过程中须向病人或家属宣传吸烟对人体的危害，对病人及家属吸烟要进行劝阻和健康宣教。

 

三、医院门急诊教育教育规章制度

 

　　1、各科要根据患者及家属的不同需要，在诊疗过程中有针对性的开展健康教育工作。

　　2、各科候诊护士在接待病人时，需开展候诊知识及本科常见病，多发病宣传，科采用口头讲解，宣传栏，发放卫生宣传品。

　　3、医师在接待中应针对病情开展口头教育，发放健康教育处方。

　　4、电视要定期播放健康教育知识。

　　5、开展：“吸烟有害健康”宣传教育，有禁烟标志和控烟措施。医院工作人员在诊疗疾病的过程中须向病人或家属宣传吸烟对人体的危害，对病人及家属吸烟要进行劝阻和健康宣教。

 

控烟工作制度

 

　　根据上级有关领导关于成年人要积极进行正面教育和引导的精神，提倡文明、健康的生活方式，特此制订以下工作制度：

　　1、医院成立控烟领导小组，制订控烟工作制度，加强对医务人员控烟等宣传教育工作。控烟人员加强对公共场所中吸烟人员的劝告工作。

　　2、医院要加强对吸烟危害的宣传，每楼层及会议室张贴禁烟标

志。

　　3、为配合“无烟日”，医院办公室每年刊出1-2期的控烟宣传栏。

　　4、行政办公室人员要带头实行控烟工作，临床医生在查房，诊疗过程中禁止吸烟。

　　5、积极争取开展“无烟病区”等活动，使医院病房病人治疗环境舒适。

　　6、会议期间提倡禁止吸烟。

　　7、适当时候把控烟工作纳入医院科室综合目标管理之中。 

 

第六章、传染病管理制度

 

　　（一）认真贯彻实施《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情信息报告管理办法》。成立医院传染病管理领导小组、非典型肺炎防治领导小组、霍乱抢救领导小组、AIDS诊治领导小组等负责相应的工作。指定传染病监测网络和一系列制度、规范、疾病监测奖罚细则，使整个工作制度化、规范化。

　　（二）临床医务人员，凡发现各类传染病人应立即填写传染病报告卡，按法定传染病报告实现报医院医教科。凡发现甲类传染病、传染性非典型肺炎及乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，应立即报告医院医教科，并在2小时内填写传染病报告卡。

　　（三）填写传染病报告卡应字迹端正、清晰、各项目均应填写完整、不得遗漏，确诊日期与天卡日期不超过法定报告时限。实习医生填写传染病报告卡后，必须由带教医师签名。

　　（四）对误诊、疑似病例经确诊后应及时更正或补报。医教科逐日核对门诊工作日志，定期检查全院各类传染报告卡情况。

　　（五）各类报告卡填写与奖金挂钩，在抽查中发现漏报等违规现象，按医院有关规定予以扣罚。造成严重后果者，追究科室和当事人法律责任。

　　（六）有计划的开展防治传染病知识的讲座并测试，对新上岗位人员进行《传染病防治法》及相关法规的培训。

　　（七）医教科同时负责检查、督促、统计、上报工作，实施相应管理制度，做好及时网络直报工作。传染病报告及时率和上报率要求达到99%以上。

 

法定传染病报告制度

 

　　按《中华人民共和国传染病法》规定：

　　（一）法定传染病分为甲类、乙类和丙类。

　　(1)甲类传染病:鼠疫、霍乱；

　　(2)乙类传染病:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。

　　(3)丙类传染病:流行性感冒(含甲型H1N1流感)、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病、手足口病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

　　(4)国务院卫生行政部门决定列入乙类、丙类传染病管理的上述规定以外的其他传染病(其他传染病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、森林脑炎、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、不明原因肺炎、不明原因、其它)。

　　(5)省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病。

　　(6)执行职务的医务人员发现其他传染病暴发、流行以及原因不明的传染病后、应及时向当地疾病预防控制机构报告。

 

　　报告内容：

　　报告内容包括常规疫情报告(法定传染病报告)，特殊疫情报告(暴发疫情、重大疫情、灾区疫情、新发现的传染病、突发原因不明的传染病)，传染病菌中、毒种丢失的报告。

　　(1)甲、乙、丙类传染病，按照《中华人民共和国报传染病告卡》的要求填报。报告卡统一用A4纸印制，使用钢笔或圆珠笔填写，项目完整、准确、字迹清楚，填报人签名。传染病报告病例分为实验室确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。对鼠疫、霍乱、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病，按照规定报告病原携带者。炭疽、病毒性肝炎、梅毒、疟疾、肺结核分型报告。炭疽分为肺炭疽、皮肤炭疽和未分型三类;病毒性肝炎分为甲型、乙型、丙型、戊型和未分型五类;梅毒分为一期、二期、三期、胎传、隐性五类;疟疾分为间日疟、恶性疟和未分型三类;肺结核分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检四类。未进行发病报告的死亡病例，在填写报告卡时，应同时填写发病日期(如发病日期不明，可填接诊日期)和死亡日期。

　　(2)传染病专项监测、专项调查信息的报告

　　对于开展专项报告的传染病(性病、结核、艾滋病及HIV感染者)，除专病报告机构外，其余各级各类医疗机构发现诊断病例同时进行网络直报。

　　(3)医务人员发现原因不明传染病或可疑的新发传染病后，应及时向当地疾病预防控制机构报告。疾病预防控制机构立即电话报告上级疾病预防控制机构与同级卫生行政部门，同时做好认真记录与调查核实。

　　(4)各级疾病预防控制机构或者医疗机构接到任何单位和个人报告的传染病病人或者疑似传染病病人后，要认真做好疫情记录，登记报告人、报告电话、报告事件、疫情发生时间、地点、发病人数、发病原因等。并立即电话报告上级疾病预防控制机构与同级卫生行政部门，同时进行调查核实。

　　(5)传染病菌中、毒种丢失的报告

　　传染病菌中、毒种丢失属于《突发公共卫生事件应急条例》规定的突发公共卫生事件的内容之一，各级疾病预防控制机构接到疫情后要在1小时内报告上级疾病预防控制机构与同级卫生行政部门。

 

　　报告时限：

　　责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的传染病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

　　对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。

 

第七章、病案统计

病案管理员岗位职责

 

　　（一）、在医教科领导下进行工作。

　　（二）、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

　　（三）、负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。

　　（四）、负责病案资料的索引、登记、编目工作。

　　（五）、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，认真办理借阅病案手续。

　　（六）、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。

　　（七）、做好病案的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

　　（八）、做好病人隐私等安全、保密工作，保障库房安全。

　　（九）、严禁伪造、篡改或者销毁病历资料。

 

病案回收人员职责

 

　　（一）、每天到护士站回收科室住院报表，出院病案3日回收率大95%。7日回收病案室达100%。死亡病案7日归档。100%控制出院病案去向。

　　（二）、回收时要检查病案是否完整，当天回收的病案及时登记，签字核实，再交其他工作人员使用。

　　（三）、负责帮助各临床科室粘贴病人出院后回报的各种检查单。

　　（四）、每月统计一次病房各科逾期回收的病案，含病案号、主管医生的姓名、迟交天数，上报领导。

　　（五）、借阅病历严格登记，借出病案三天内及时归还。

 

病案整理装订人员职责

 

　　1、负责对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，按顺序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

　　2、检查病案各主要部分内容有无缺失，如住院记录、手术记录、麻醉记录、医嘱、体温单、知情同意书等。

　　3、检查各种纸张有无不合格现象及各种回报单是否按规格张贴。

　　4、发现书写有缺陷的文书，则要登记，并通知主管医生或护士及时补救。

　　5、病案带封面书写正确，字迹要清晰，装订要整齐。

病案编码员人员的职责

 

　　1、负责全院出院病人病案的录入工作，保证病案首页录入项目的完整性，确保医疗统计数据的准确性。

　　2、编码人员要求工作具有耐心、细致、严谨和科学的态度，填写ICD-10和ICD-9CM-3编码分类各项目时，字迹要清楚、整齐和准确。

　　3、编写每一个疾病和手术编码时都要参阅病历内容，反复核对，确定无误时才能输入电脑，其错误率不得高于1%，必要时通知主管医生进行修改和补充。

　　4、要努力学习国际疾病分类知识和编码原则，不断提高业务水平及编码准确率。

　　5、遇到疑难问题要认真翻阅病历，进行磋商讨论，以防主观地错误。

 

病案统计人员职责

 

　　1、每天按时回收门诊及住院各科室工作表，逐一核实，确保准确无误。

　　2、及时整理各项统计报表资料，按时产出医院日报、月报、季度报、半年报、年报等上传给各级相关部门。

　　3、负责医院统计资料的整理，加工和分析研究。

　　4、根据需要，设计完整医院业务量，绩效考核的统计方法和内容。

　　5、在科主任的领导下，负责拟定有关统计调查方案和综合分析，写出调查和分析报告，用于指导医院的各项工作。

　　6、运用现代统计学方法和计算机技术，帮助医务工作者分析临床科研数据，获取有价值的资料和信息，提高论文写作水平。

　　7、完成临时指令任务，接待有关人员的资料检索和查询。

 

病案借阅、复印人员职责

 

　　1、及时向各类人员提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病案。

　　2、借阅病历严格登记，借出病案要按时归还，违者按医院相关管理条例处罚。

　　3、病案复印人员要认真核对被复印人员的身份，复印其有效证件，并存底。

　　4、复印内容要按病案室复印制度执行。

　　5、区分被复印人的要求和内容，将已复印的内容和原病历认真核对，被复印人要在登记的本子上签字，工作人员要在病历上盖章。

 

病案归档上架人员职责

 

　　1、归档上架的病案包括出院病历、借阅归还、复印等病案。

　　2、病案归档工作要认真细致，保证病案号码的准确，病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病案进行修补，核对正确后上架入库。

　　3、上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持核对制。病历上架时要认真核对上架前后并的病案号，实行留尾核对制，防止病历错位归档（病案号印记教淡，发生辨认错误，视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差，病历较薄，出现夹带）。

　　4、保持病案排放整齐，保持松紧适度，防止病案破损，提高工作效率。

　　5、严格执行病历的借阅登记制度。每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。

病历的借阅与复制

 

　　为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。  查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：

　　（一）患者本人或者其委托代理人；

　　（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。

　　（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

　　（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；

　　（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告、病程记录等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　公安、司法、人力资源 社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

　　（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（二）经办人本人有效身份证明；

　　（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

　　医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费0.5元每张。  

病案管理工作制度

 

　　一、病案管理人员应具有高度的事业心和责任感，严格遵守病案管理工作程序，对工作做到尽职尽责，一丝不苟。在医教科长的领导下，负责全院病案的收集。

　　二、按期收回病历，病人出院（死亡）后10天内移交病案室，每月10日前将上月病历交齐，做到对每份病历进行登记，及时核对有无漏收或丢失。　　在整理装订病历时应对每份病历初审，发现不完整和有严重质量问题及时反馈到病区有关人员。

　　三、对每月未按时完成病历的科室，登记后报有关部门酌情处理。

　　四、热情接待来访来借人员，严格执行病历借阅制度，及时提供完整病历，为临床、教学、科研服务。

　　五、及时催讨出借迟还病历，一般每月催讨一次，认真办理出借病历归档手续。

　　六、认真做好病历的编码工作，统一采用《国际疾病分类ICD-10》手术操作编码进行编码。

　　七、病历应及时上架入档，保管质量应符合标准，无丢失或缺页病历。

　　八、搞好库房清洁卫生，注意通风，以防霉烂、虫蛀、加强防火，库房内严禁吸烟。

 

统计工作制度

 

　　一、严格执行《中华人民共和国统计法》，执行上级部门颁布的卫生统计工作制度。

　　二、在主管院长和医教科领导下，信息统计部门负责全院医疗业务统计，并逐步实现综合统计的职能。

　　三、统计室负责有关原始记录表格、院内报表的设计、制度、修改和解释。

　　四、各科室应指定专人做好原始资料登录、统计工作，按时准确填写日报、月报及有关资料。各科室报出的数字须经科室负责人审查签名。统计部门应对各科室的登记、统计工作实行质量检查和业务指导。

　　五、统计部门对收集来的原始资料、填报应严格检查审核，科学整理，正确计算，保证数字准确、可靠、及时。

　　六、建立医院统计信息自动化系统，对统计资料的整理、计算、存贮、传送、检索逐步实现自动化处理。

　　七、认真执行统计报表制度，严格按统计报表制度规定的指标涵义、统计口径和计算方法，及时准确地向上级卫生执政机关报送各种法定统计报表，向上级报送的统计报表必须经制表人自审签名后再送分管院长审查签发：统计部门还要根据医院管理的需要设计院内报表，定期向院领导提供详细统计资料，并向各科室反馈信息。

　　八、定期撰写阶段性的综合统计分析报告和不定期的专题统计分析报告，供医院领导和管理人员参考。统计人员进行统计调查时，有关科室应尽力配合，不得弄虚作假。

　　九、建立健全统计台账。保证统计资料的连续性，完整性和准确性，为医院积累历史资料，统计资料应妥善保存。

　　十、做好统计咨询服务，及时为院领导及各科室提供统计信息查询服务。