一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。
二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行督查。
三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物学监测，督促各科室搞好医院感染管理工作。
四、定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。做好全院回顾性调查、前瞻性调查，收集资料，分析评估，持续改进。
五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤8%以内。
六、经常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查督促。
七、加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作，提高医护人员的监控水平。不断強化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。做好手卫生进一步提高手卫生的依从性。
八、每季度对医院感染管理进行一次综合质量评价，将评价结果与科室医疗质量挂钩。
九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的院内感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。
十、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。
十一.定期召开医院感染管理委员会会议，总结反馈监控中发现问题，提出完善整改措施。
一、医务人员上班时间要衣、帽、鞋整齐，并保持清洁。到食堂就餐时应脱去工作服。
二、治疗处置（护士）、诊疗换药处置（医生）工作前后均洗手或手消毒，无菌操作时戴口罩，严格执行无菌操作规程。
三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。
四、病房应定时通风换气。保洁员拖洗地面，每日用400--700mg/L含氯消毒液擦病房床头桌、凳子、餐桌、门、抹布专用，定期消毒。
五、病人换下被污染的衣服和被服，放于污物车内，及时送洗，不随地乱丢，不在病房清点。
六、进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。实行一人一用一消毒一灭菌。注射时执行“六个一”即一人一针一管一用一消毒一洗手；采血和输液实行一人一针一管一止血带；换药时一人两镊子两弯盘（碗）的原则。
七、用过的医疗器材和物品送供应室集中清洗，消毒、灭菌，其中感染病人用过的医疗器械、器具和物品如朊毒体、气性坏疽应先浸泡于2000一5000 mg /L含氯消毒液，时间30分钟，再彻底清洗干净，消毒灭菌。所有医疗器械在检修前先消毒或灭菌处理。
八、耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法，手术器具及物品、首选压力蒸汽灭菌，油、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用环氧乙烷或等离子灭菌。
九、溶药液体和换药溶液（外用冲洗液）注明开封日期及时间，开封后24小时更换。皮肤消毒液75%酒精、2%碘酒，每日更换一次，干溶器、镊子、每4小时更换。
十、连续使用的氧气湿化瓶、管道、吸氧管，做到一人一更换。湿化瓶用蒸馏水每日更换。
十一、吸引器瓶用后浸泡于有效氯含量1500一2000mg/L消毒液30分钟后，冲洗干净后晾干备用或一次性。
十二、一次性引流瓶及管道每日更换；鼻饲管、留置导尿管每月更换一次，接尿袋每周二次更换。
十三、血压计袖带、每周清洗消毒一次，听诊器每日用消毒剂擦拭一次，其中感染病人用过的应先消毒（浸泡于有效氯含量1000mg/L消毒液中30分钟）后清洗干净，晾干后备用；舌钳、开口器（浸泡于1000mg/L消毒液30分钟）清洗晾干备用，压舌板一次性，面罩为一次性用品，用后按感染性医用垃圾统一处理。
十四、无菌物品有效期为7天（霉季5天），要标明消毒日期和失效日期。开包后作为污染包处理。无菌盘使用时间为4小时。
十五、术前备皮采用一次性备皮包。
十六、氧气湿化瓶、橡皮管、雾化器、吸入器等器具一次性，用后按感染性医用垃圾统一处理。
十七、传染病人应在指定范围内活动，不准随意外出。到他科治疗时应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人疑似或确诊传染病应立即转传染病房或隔离留观室，诊室桌子、椅子、门、病人接触物品均用1000mg/L消毒液湿擦干净。
十八、凡厌氧菌、绿脓杆菌、多重耐药特殊感染病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间要严格消毒处理。用过的敷料置黄色袋内双层封闭，统一处理。
十九、进入治疗室、换药室的医护人员应衣帽整齐、戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则，隔离伤口用物立即消毒处理。
二十、治疗室、换药室、处置室、隔离观察室每天通风换气，清洁整齐，用500mg/L消毒液拖地，紫外线灯照射消毒每日1次，每次一小时，紫外线灯管每周用酒精棉球擦拭一次。
二十一、治疗室、处置室、换药室内的操作台、换药车、墙壁。无菌柜门把手等用500mg/L消毒液每日擦两次。每周彻底清扫一次，每季做细菌培养一次；办公室、治疗室、换药室的抹布、拖布等用具须专用。当地面无被污染情况下，用清水拖地每日两次，当地面受污染时，用1000—1500mg/L消毒液喷洒地面；被肝炎病毒污染及特殊病人污染时，可用1000mg/L消毒液擦洗。
二十二、每天检查无菌物品是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
二十三、化验标本均与化验单分别存放，化验单经紫外线灯照射30分钟后方可发出，化验用过的各种器材可重置复使用均先用2000mg/L消毒液浸泡60分钟后再洗刷、消毒、灭菌，不可重置复使用一次性用后按感染性医用垃圾统一处理。
二十四、换药用具应有供应室清洗消毒灭菌供应。
二十五、医院污物管理
1、带血的一次性注射器、针头使用后放入利器盒内统一处理。
2、医院感染性废弃物置黄色袋内封闭，放射性垃圾置红色袋内封闭，统一处理。
3、一次性帽子、口罩、尿布检查垫、尸体单及纱布、一次性引流管、引流袋、尿袋、输血器、胃管、鼻饲管、吸氧管、血袋、导尿管、肛管、一次性扩阴器、手套使用后置黄色袋内封闭统一处理。
4、血、尿、便、痰、呕吐物等检验标本、化验用器材试剂、一次性试管、培养皿、用1000mg/L含氯消毒液浸泡60分钟后，血、尿、便、痰、呕吐物等倒入厕所中，其他物品置黄色袋内封闭统一处理
5、患者排泄物、呕吐物、脓性分泌物、废弃标本，如胸水、腹水、脑脊液、痰、胃液、肠液、关节液等有较强传染性的污物，用专用容器，用有效氯含量2000mg/L—5000mg/L消毒液或加1/5干漂白粉搅匀后加盖，作用2小时后，倒入厕所中。
一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。
三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”
四、感染管理科到各临床科室收集情况并签收。
五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。
六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。
七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全室资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否。
八、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。
一、感染管理科每年年初制定出该年度的培训计划。
二、按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。
三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识培训。
四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
六、临床科室每季必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
七、感染管理科对医院感染管理监控小组人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。
八、感染管理科每季对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院的学术交流。
1 高度怀疑的院内感染病例必须在发现的二天内由经管医生填写医院感染病例报告卡。
2、 经管医生因手术、开会、外出会诊等特殊情况无法及时填写报告卡，可通过电话形式通知院感科，但患者出院前仍需补填报告卡，否则作漏报处理
3、确认的院内感染病例应在两天内填写医院感染病例报告卡，同时，在患者出院前必须填写在病历的首页，若填写不完整则作漏报处理。
4、住院总医师应每周了解本科的医院感染病例，并督促经管医生及时填写报告卡。
5、医院内感染病历漏报的科室与个人，将被报送医院奖惩委员会处理。
6、电话报告：3089043
1. 基本要求：
⑴科室必须为医务人员提供有效便捷的手卫生设施和干洗手用品。
⑵医务人员必须加强无菌观念和预防医院感染的意识，必须掌握手卫生知识和正确的“七步”洗手方法，保证洗手与手消毒效果。
⑶医院感染管理科对本院医务人员手卫生予以培训指导，督促落实，提高医务人员手卫生的依从性。
2．医务人员手消毒应达到的标准：
卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/㎝，重点科室监测的细菌菌落总数应≤5cfu/㎝.
3.应使用洗手液、含醇类手消毒剂。
4.洗手后的干洗手设备应避免造成二次污染。
5.选用的手消毒剂应符合国家的有关规定，且在有效期内使用。
6.配备清洁指甲用品，如指甲剪。
7.洗手或使用速干手消毒剂的指征：
a) 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。
b) 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
c) 穿脱隔离衣前后，戴手套前，摘手套后。
d) 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。
e) 接触患者周围环境及物品后。
f) 处理药物或配餐前。
8.医务人员在下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒：
a) 接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
b) 直接为传染病患者行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
9.洗手应严格遵循“七步”洗手法。
10.医院感染管理人员和护理部加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，每季度对医务人员手卫生的指征、洗手方法的掌握情况以及清洁剂、手消毒剂进行抽查，发现问题应及时整改。
一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。
二、执行无菌操作前，必须戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。
四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。
五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开，按规定时间内使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可放回无菌容器内。
六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期。
七、无菌盐水及酒精、碘汀棉球罐每周消毒二次，容器内敷料如干棉球，纱布等，一经打开，使用时间不得超过24小时。
一、经过灭菌的物品应标有物品名称、灭菌日期、有效期和签名。
二、无菌物品应放在干净、干燥和无尘的台架上，并按失效日期的先后顺序排列、使用。
三、购买的无菌物品在被放入无菌区之前应除去外包装箱，并由院内感染科每半年一次作随机抽查，抽查内容包括合格证、注册证及生产许可证是否齐全，包装是否破损，消毒灭菌标志、生产批号、厂址、消毒日期及有效期等。
四、符合下列条件时，物品才可被认为是无菌的：
1、包装完善并且没有被损和潮湿。
2、自动高效灭菌器及由两层包布包裹的无菌包，经高温高压蒸汽灭菌，有效期7天。
3、塑封后的经压力蒸汽灭菌的无菌包，有效期3个月，经环氧乙烷消毒灭菌的无菌包，有效期2年。
4、皱纹纸或无纺布包裹的物品经压力蒸汽灭菌后有效期为1个月。
5、 强 性TYVEK塑料包裹经等离子灭菌后有效期为1年。
五、所有无菌物品在有效期之内，如确认包装完整无破损，亦无其它受污染的可能性时均可使用，同种物品按日期先后顺序使用，失效期近的先用。
六、所有的医疗用品必须常规检查有效期，已经过期的重新消毒，将在1-2天内过期的应该及时使用。
1设备科要定期核对无菌物品的数量并记录。
2、护理组要检查各自无菌物品的有效期及数量，并作记录。
3、院内感染科随机抽查各部门无菌物品管理情况
4、无菌包使用后必须正确处置。
①无菌包使用后必须及时清理不可重复回收的物品，包括敷料、缝针、缝线、刀片等。
②对于棉布或皱纹纸，无纺布包装的物品可直接暴露物品放置在待更换物品的放置处。
③对于硬质容器包装的物品，使用后必须打开盖子放置，防止再次误用。
七、使用所有无菌包之前，均应检查外部的内部化学指示剂以确保灭菌效果。
1、无菌包布外部化学指示剂只说明物品是否经过消毒，并不表明是否达到灭菌效果。
2、无菌包内部化学指示剂表明物品是否达到灭菌效果。
八、取放无菌物品前应洗手。
（一）消毒产品的进贷制度
1、采购消毒产品必须索取有效证件《生产企业卫生许可证》、《产品备案凭证或者为卫生许可批复件》，有效证件的复印件应加盖原持有者的印章。
2、消毒剂、消毒器械应当索取卫生部颁发的卫生许可证件，备案格式为：卫消字（年份）第XXX号。进口的消毒药、械，批准文号的格式为：卫消进字（年份）第XXX号。
3、进口卫生用品和一次性使用医疗用品备案文号格式为：卫消备字（发证年份）第XXX号。
4、卫生用品和一次性使用医疗用品，索取省级卫生行政部门备案凭证，格式为：（省、自治区、直辖市简称）卫消备字（发证年份）第XXX号。
5、医疗机构必须从具有卫生行政部门颁发有效证件的生产企业、经营企业采购消毒产品，验明其生产、经营产品范围、证件的有效期，验明生产企业销售人员所属企业印章等企业法人代表印章及签字的委托授权书原件、授权范围、销售人员的身份证。
（二）消毒产品的验收制度
1、设备科、药剂科、必须建立验收制度，并做好记录。
2、采购记录包括每次到贷的时间、生产或经营企业名称、产品名称和规格、产品数量和单价、生产批号、灭菌批号、出厂日期、失效期、供需双方经办人姓名等，并保留原始订贷合同，以备出现产品质量问题时追查。
3、质量验收须查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、产品灭菌标识和失效期等。
（三）发放使用管理制度
1、领取各种物品、领发双方要检查外包装，注意封签，标记完好情况。
2、与科室交换要有书面记录，数量准确。
3、不得将包装破损、超过“灭菌有效期”及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性使用输液（血）器，一次性使用无菌注射器用于临床。
4、临床科室使用前，应检查小包装有无破损，产品失效期和有无不洁净等，发现问题停止使用，并及时上报。
5、库房及供应室存放一次性使用无菌医疗用品应置于阴凉干燥、通风良好的货架上。
（四）不良反应报告制度
1、使用一次性输液（血）器、一次性无菌注射器发生感染、热原反应或有关医疗事故，必须按规定进行登记。
2、登记内容
（1）事件发生时间、种类；
（2）患者临床表现、一般情况；
（3）所涉及的一次性输液（血）器、一次性使用无菌注射器生产单位、生产日期、产品批号、供贷单位、供货日期等。
3、发现问题，及时处理解决，不得延误。
4、事件发生后，及时将情况报告上级有关部门。
（五）不合格产品处理制度
1、使用时若发现热原反应、感染或其他异常情况，必须及时留取样品送检，按规定详细记录。
2、发现不合格或质量可疑产品时，立即停止使用，封存，及时报告医院感染管理科。
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发（医疗器械生产企业许可证）、（工业产品生产许可证《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得）《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品，进口的一次性导管等无菌用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效日期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品后，按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查
一、开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
二、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
三、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
四、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕心、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物，不得堆放在地上。
五、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
六、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
七、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
八、医用垃圾与生活垃圾分开，装黄色和黑色塑料袋，封闭运送并放在指定地点。
九、护士及护理员熟练掌握各种消毒方法、消毒液配置、使用及注意事项。
十、床头隔离要求（隔离病人及特殊感染病人）
1、对多重耐药感染病人应用兰色的圆圈为标识，床头、病人一览表有醒目的隔离标志，开接触隔离医嘱，认真做好接触隔离，防止交叉感染。
2、护理用品如体温表、扫床用具、擦桌布、便器等均做到专人专用，在床旁固定。
3、认真执行手卫生的规范。
4、其他护理用具接触病人后，需及时消毒处理。
5、脏被服单独包裹，贴有隔离标记，送洗衣房单独消毒清洗。
6、做有关操作，容易污染工作服时需穿隔离衣。
7、各项集体操作，隔离病人放在最后做。
8、解除隔离后，要有终末消毒处理措施。患者用过的物品须分别按污染物品消毒法进行消毒，病房开窗通风、床上被服、床单全部包裹后送洗衣房处理。医疗用品按各种不同类别重新消毒处理。室内床、桌、椅、墙、地面用400-一700mg/L含氯消毒液擦拭。被血液、体液污染时用1000一2000mg/L含氯消毒液进行消毒。
为有效控制医院感染的暴发、流行，快速切断传播途径，保护易感人群，防止医院感染的继发和蔓延，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关法律法规，结合本院实际，特制定本预案。
一、实行分级预警、动态管理。
实行三级预警，分别采取控制措施。
1、一级预警：
短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
2、二级预警：
（1）5例以上疑似医院感染暴发。
（2）3例以上医院感染暴发。
3、三级预警：
（1）10例以上的医院感染暴发。
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
二、处置组织机构及职责
（一）处置组织机构
1、医院感染暴发报告和处置工作由院长领导，医院感染管理委员会组织、协调相关工作。
2、医院感染管理部为医院感染暴发的监测机构，医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤、保卫及各临床科室医院感染管理小组配合开展医院感染暴发应急处置工作。
3、在启动应急预案时，各部门应无条件接受医院感染管理委员会的指挥。应急控制处理小组赶赴现场，开展调查、监测、医疗救治、控制工作。
（二）职责
1、医院感染专职员、临床科室医务人员、微生物检验人员为医院感染暴发报告责任人。临床科室医务人员、微生物检验人员发现医院感染流行或暴发线索时，或者发现不明原因传染性疾病、特殊病原体感染病例时，应立即报告医院感染管理科，并积极协助调查。
2、临床科室主任监督本科室医生、护士认真执行消毒隔离制度及各种无菌技术操作，监测医院感染病例及感染环节，发现医院感染暴发趋势时及时报告医院感染管理科，并积极组织协查，分析原因，落实防控措施。
3、临床科室护士长督促本科室消毒隔离措施的实施，必要时组织护理人员实施分组护理。
4、医院感染管理科负责组织进行流行病学调查、环境卫生学监测及相关标本采集，制定控制方案和措施；对患者、陪护人员和相关医务人员进行隔离防保和环境卫生消毒的指导。
5、医院感染管理委员会应及时召开医院感染管理委员会会议，对医院感染暴发趋势进行评估，决定是否启动应急预案；及时组织和协同相关部门提供人力、物力、财力等方面支持，及时控制医院感染暴发；指导医院感染管理科按相关规定上报暴发情况；及时向院长报告医院感染暴发情况，布置防控工作。
6、医务科负责组织专家会诊，确定诊疗方案，同时协助临床科室做好病人救治，预防医疗纠纷。
7、护理部负责组织人员对现场进行消毒隔离，落实防控措施；根据需要，对护理人力合理调配；对医院感染的特殊病例，必要时进行分组护理。
8、检验科建立可疑污染源和病原体检测的快速通道。
9、药剂科负责消毒隔离治疗等所需药品、消毒剂的调配和供应。
10、设备科负责保障防护用品和医疗用品的供应。
11、总务科负责泄露污染源、医疗废物的消毒与处理，并阻止污染物流失或恶意高危传染源的流动。
三、预案启动程序
1、进入一级预警，由医院感染管理科和相关部门开展调查工作，经证实是医院感染暴发时，应立即报告分管副院长和医院感染管理委员会，分管副院长向院长报告，由院长批准后启动本预案。
2、进入二级预警，由医院感染管理委员会统一组织部署和落实各项防治措施及疫情控制工作。
3、进入三级预警，由分管院长亲自指挥，院感科、医务科、护理部、总务科、药剂科、检验科等相关部门配合，共同做好预防控制救治工作，同时逐级报告。
四、综合控制处理程序
（一）指挥程序
预案启动后，医院感染委员会根据我院具体情况，组织、协调、安排工作人员及必需物资。
（二）报告程序
1、出现一级预警，由医院感染管理科调查证实后立即报告分管副院长。
2、当出现二级预警，医院感染管理科立即报告分管副院长，由分管副院长向院长报告，经调查证实后，于12小时内报告普陀区卫生局，同时向普陀区疾病预防控制中心报告。
3、当出现三级预警，按国家突发公共卫生事件于2小时内向普陀区卫生局和普陀区疾控预防控制中心报告。
（三）处理程序及原因调查
1、医疗救治组：
（1）对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹忠率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
（2）对病人作适当的治疗。
2、标本采集组：对感染病人、接触者、可疑传染病、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，查找传染源。
3、流行病学调查组：负责查找引起医院感染的因素，对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查，描述病例科室、人群和时间分布。结合实验室检查结果和采取控制措施的效果，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，做出综合判断，并指导正确的消毒、灭菌工作。
4、临床科室医院感染管理小组必须及时查找原因，协助专职人员调查和执行控制措施。
5、实施预防控制措施：
（1）感染源的管理
①住院病人一旦被确诊为院内感染暴发或流行应立即隔离，以便进一步治疗或转传染病院，必要时暂停接收新病人。
②病人隔离期间谢绝陪住和探视，避免交叉感染。
③隔离病人的活动范围仅限于病人居住的房间，并按不同传播途径采取相应的隔离措施。
（2）医护人员的防护
①根据疾病传播途径、方式的不同采取相应防护措施，如戴口罩、防护镜、穿防护衣等。进、出隔离病房必须遵守规定的流程，如人、物进出的流程和卫生通道等。
②操作前后必须洗手和（或）手消毒。
③隔离区或隔离病房设独立的医疗、护理小组以减少不必要交叉感染。
④密切接触传染源者应做必要的限制性隔离，以免病原菌扩散。
（3）消毒与灭菌
①隔离区或隔离病房的一切医疗、生活用品必须单独使用（尽量使用一次性用品），废弃的医疗用品或生活用品按传染性医疗废物处理，可重复使用的医疗器械或用品必须遵循清洗—消毒或灭菌的原则，特殊感染病人的用物按消毒—清洗—消毒或灭菌的原则。
②废弃医疗、生活垃圾用双层黄色塑料袋内密封；专人专车回收，密封保存，由指定厂家运输，焚烧处理。
③隔离病房空气，每日酌情进行2次消毒，可采用循环风紫外线消毒或化学消毒剂喷雾、熏蒸消毒。
④治疗台、床头桌、地面等物体表面每日用含有效氯1000mg/L消毒剂擦拭2-3次。
⑤病人转院或死亡后，按不同病种实施终末消毒（包括空气、墙面、地面、物品和运输工具等）
（4）写出调查报告，总结经验。制定防范措施。
为认真贯彻执行《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案》，提高我院合理应用抗菌药物水平，特制订抗菌药物管理措施。
一、成立医院合理使用抗菌药物专家咨询小组，并下设抗菌药物监控小组，合理应用抗生素咨询小组每月检查临床科室抗生素使用率、合理应用情况、病原菌检出率、不良反应发生率及病原菌的敏感谱与药谱，并定期组织学习。
二、临床抗菌药物应用的管理纳入科室医疗质量管理和综合目标考核。
三、医院抗菌药物分级应用，严格遵循抗生素分级使用管理原则，并有计划地对同代药物轮换使用。
四、对使用三线抗生素的需填写“三线抗生素使用申请表”，实行严格的审批制度。
五、预防用药仅用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人，对于不属于外科围手术期用药，应填写“外科非围手术期抗菌药物使用申请表”。
六、门诊处方抗菌药物以单用为主，原则上剂量不超过三天，最多不超过七天。
七、抗生素应用要求在医疗文书上作详细的记录分析。
八、抗生素应用或更改前要求检测病原学，住院部各临床科室有样可采检测率力争大于60%。
九、医院细菌室建立相应微生物培养、鉴定和药敏试验。
十、药剂科每月对一、二、三线抗生素的用量作登记和分析，对不良反应大或有违规行为的抗生素予以停用。
十一、全院抗生素使用率力争达到上级部门制订的要求，对抗生素使用率超标及抗生素不合理应用的个人和科室予以通报批评并酌情扣罚绩效工资，对应用好的个人和科室予以 表扬，并给予适当的奖励。
一、诊断为细菌性感染者，方可指征应用抗菌药物。
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方可指征应用抗菌药物：由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。
二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况行给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸引、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应征。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“各类抗菌药物适应征和注意事项”） 正确选用抗菌药物。
四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订
根据病原菌、感染部位、感染严重程序和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。
（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。
（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药穆易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯正性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
（三）给药途径：
1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸引完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
2、抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。
（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用体温正常、症状消退后72-96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方可彻底治愈，并防止复发。
（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
1、原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
4、需长程治疗：但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。
5、由于药物协同抗菌作用，联合用药时将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
1、设置要求； 布局合理，床距大与1米，最少配备一个单间病房，.通风良好，温湿度符合要求并有记录。
2、人员管理；（1.）工作人员.进ICU应保持工作服清洁，（2.）进ICU可不更鞋，,必要时可穿鞋套或更换专用鞋，（3）.感染患者与非感染患者要分开，接触特殊感染病人如MRSA感染及多重耐药等，应穿隔离衣或防护围裙，开隔离医嘱，要有明显的隔离标识，手消剂、专用的医用垃圾筒等按多重耐药管理制度执行，避免交叉感染。
3、手卫生
手卫生设施齐全，洗手“五时机”执行到位，洗手方法正确。
4、消毒灭菌管理
无菌物品与非无菌品存放合理，标识清楚液药打开注明日期时间，液药配制后2小时内使用超过24小时不得使用。无菌包打开须注明日期时间并签名4小时内使用。一次性无菌物品须拆除外包装后方可放入无菌物品室，包装无破损及过期，用后按医疗废物处理。体温计一人一用一消毒，血压计袖带清洗消毒符合要求，氧气湿化瓶一用一消毒。
5、职业防护
配备相应的防护用品，医务人员发生职业暴露流程知晓。HIV暴露按《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指南》执行。
6、医院感染管理
按规定做好空气、物表、手消毒液、手指等监测，每季一次并有记录。院感知识培训人数应90﹪以上。
7、环境管理
（1）空气；开窗通风每天2一3次，每次20一30分钟。（2）墙面和门窗、应保持无尘埃.清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦拭，有血液或体液污染时应立即用1000mmg/L含氯消毒液擦拭消毒，抹布要分开使用，使用后清洗消毒、晾干分类放置。（3）拖把标识清楚，消毒后晾干（4）.做到一桌一巾一用一消毒。终末消毒规范
8、医疗废物管理； 所有废物都作医疗废物统一处理。
1、应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理器械管理制度。
2、应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。
3、应建立与相关科室的联系制度，主动了解各科室专业特点，对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。
4、工作人员必须掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院个人预防和控制方面的知识。遵循标准预防的原则，严格执行相关规章制度、工作流程、操作规范。
5、周围环境无污染。内部布局合理，三区划分清楚，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。
6、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《医院消毒供应中心三项标准》执行，必须进行物理监测、化学监测和生物监测，物理监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行。
7、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌物品应认真执行检查制度。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒分区存放。
8、包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达到Ⅱ类环境标准。每季监测空气、物表、手指、清洗水等，并作好记录。
9、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病污染的器械应先经高水平消毒后再清洗灭菌。
10、器械、器具和物品清洗质量，应有明确的质量管理和检测措施：
（1）日常监测在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
（2）定期抽查每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内并记录监测结果。
为规范管理医院外来医疗器械与植入物的使用，有效防止医院感染，依据卫生部相关规范、规章，结合我院工作实际，制定本管理制度。
一、解释
依据卫生部2016年版《 医院消毒供应中心管理规范》中的定义外来医疗器械是指：由医疗器械生产厂家、公司租借或免费提供给医院可重复使用的医疗器械主要是厂家带到医院手术室临时使用的手术器械。
植入物：放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30天或者以上的可植入型物品。
外来医疗器械一般医院均不作为常规配备，多采用临时借用、租用。
二、管理措施
对此类器械在管理上应：
（一）外来医疗器械和植入物使用前科室应向医务科提出申请，并征得手术室同意后方可使用。外来医疗器械与植入物的供应厂家应相对固定，同类型的手术器械限制在1-2家，便于使用和管理。
（二） 使用外来手术器械和植入物前，手术医生、手术室护士应接受专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。
（三） 厂家器械商原则上不允许进入手术室，如技术人员必须进行现场指导器械使用时，应事先经过手术室护士长同意并进行必要的培训后方可进入，每次限一人。
（四） 外来手术器械应在手术前一天送到手术室，并与手术室的器械打包护士共同清点后，按时送达消毒供应中心进行规范化处理后灭菌。
（五） 每天集中有植入物及外来医疗器械时，最好在同一灭菌器内进行灭菌；大包装的器械应适当延长灭菌与干燥时间。
（六） 对有植入物的灭菌过程进行快速生物学监测；合格后放行。
（七）对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测，还应放置第五类化学指示卡。化学指示卡结果合格则可以先行手术，若快速生物学监测结果不合格应立即通知手术医生，采取补救措施（如使用抗感染药物等）。
（八） 手术室不负责保管外来医疗手术器械，手术结束后应让器械商及时将器械取走。
一、严格执行《规范》有关规定。
二、设检查区、洗涤消毒区并保持室内整齐、清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、医护人员进行内窥镜操作时应更换专用工作服及防护眼罩，戴一次性手套、口罩、帽子。
四、内窥镜消毒、灭菌的基本原则
1、根据内镜在人体内使用部位的不同，要求对其进行消毒或灭菌处理。
①凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入无菌腔室的内镜及其附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、宫腔镜等，用前应达到灭菌水平。
②凡进入破损黏膜的内镜附件应达到灭菌水平，如活检钳、高频电刀等。
③凡进入人体自然通道与宫腔黏膜接触的内镜及其附件，如喉镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，用前应达到高水平消毒。
2、选择内镜消毒、灭菌方法的原则：内镜的消毒、灭菌应首选物理方法，对不耐湿热的内镜可选用化学方法消毒、灭菌。
①压力蒸汽灭菌：具体方法见消毒、灭菌常用方法；使用快速压力蒸汽灭菌器进行灭菌则按使用说明进行操作。主要适于能耐湿热内镜的灭菌，如金属直肠镜、直接喉镜金属部分的灭菌，以及能耐湿热的腹腔镜、关节镜、脑室镜等的灭菌。
②环氧乙烷灭菌：具体方法见消毒、灭菌常用方法；适于各类内镜的消毒、灭菌。
③2%戊二醛浸泡消毒、灭菌；消毒需浸泡20min，灭菌需浸泡10h。
④酸性氧化电位水消毒；适用于胃肠内镜的消毒。ORP大于等天1100mV，PH在2.7以下，有效氯含量一般为50mg/L。在清洗干净的条件下，流动浸泡消毒作用15 min，或按照卫生行政部门批准的方法进行。
⑤其他消毒、灭菌方法：经卫生行政部门批准的内镜消毒剂和消毒器，具体使用方法按产品使用说明。
3、内镜的消毒
①软式内镜的消毒
1）2%戊二醛浸泡：将洁净干燥后的内镜置于2%戊二醛消毒液中浸泡20 min ，灭菌需浸泡10h。
2）自动清洗消毒器：经卫生部门批准的消毒器，具体操作按使用说明，注意用该法消毒前，内镜应先用手工彻底清洗。
3）其他消毒剂：经卫生行政部门批准的消毒剂，具体消毒方法见使用说明。
②硬式内镜的消毒
能耐受压力蒸汽灭菌的内镜部分或全部，首选压力蒸汽灭菌；不能承受压力蒸汽灭菌的内镜或其他部门，首选环氧乙烷灭菌，或用2%的戊二醛浸泡10h，也可用低温等离子灭菌。
4、内镜附件的消毒
①内镜附件：如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网蓝、造影导管、异物钳等应做到一用一灭菌，消毒方法首选压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷灭菌或2·戊二醛浸泡10h灭菌。
②其他物件的消毒
1）口圈、弯盘、敷料缸等首选压力蒸汽灭菌；或用高水平化学消毒剂（如500mg/L含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸或2%的戊二醛），浸泡消毒30min，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。
2）注水瓶及连接管的消毒：用高水平化学消毒剂（如500mg/L含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸或2%的戊二醛），浸泡消毒30min，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶内的用水应为灭菌水，每天更换。
3）吸引瓶、吸引管的消毒：检查结束后，行清洗吸引瓶，之后用1500 mg/L含氯消毒剂或2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30min，刷洗干净，干燥备用。
4）软式内镜的槽或容器：消毒软式内镜的槽或容器应每天清洁，再用2000mg/L的百威擦拭，用于浸泡灭菌的容器应清洁后做灭菌处理。
5、内镜消毒与灭菌的注意事项
软式内镜在每天使用前应用2%戊二醛浸泡消毒20 min，用水充分冲洗后使用；当天检查结束彻底消毒（2%的戊二醛浸泡消毒30 min），也可根据国家有关规定执行。
五、每日监测使用消毒剂的有效浓度并记录保存，低于有效浓度应立即更换。
六、每一位患者检治结束后，就更换床单和手套，污物放入黄色污物袋，锐利器械放入耐刺容器中。
七、用0.05%百威消毒诊疗台，拖地每日两次，每天空气消毒一次，遇结核或特殊传染病应随时进行消毒。
八、每月监测：空气、活检钳、消毒液、手指、操作台；每季监测内窥镜，对不能达标的监测结果，应查找原因并有改进措施。
九、内窥镜的清洗步骤：
1、水洗（1）
①将内镜放入清洗槽内，在流动水下充分冲洗，用纱布反复擦洗镜身不少于5次，同时将操作部清洗干净。
②取下活检口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷刷洗活检孔道三次，再以45角、90角分别刷洗活检孔和导光软管的吸引器管道，每次刷洗必须两头见刷头，并去掉刷头上的污物，重复刷洗不少于三次。
2、水洗（2）
①安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复吸引活检孔道，全管道灌流器接50亳升注射器，吸清水注入送气送水管道上述冲洗不得少于3分钟。
②用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身，将内镜放入含酶洗液中。
③其他附件处理方法同上。
3、酶洗（1）
①放入含酶洗液中的内镜用注射器抽吸含酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将酶吸入活检孔道，操作部用含酶洗液擦拭，含酶洗液浸泡2分钟。
②其他附件、各类按钮和阀门放入在含酶洗液中浸泡2分钟，附件还需在超声清洗器内清洗5至10分钟。
③含酶洗液每清洗1条内镜后必须更换。
4、酶洗（2）
①冲洗：含酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或注射器冲洗各管道约30秒，以去除管道内的含酶洗液及松脱的污物。
②冲洗内镜的外表面：50毫升的注射器向各管道冲气，排除管道内的水分，以免稀释消毒剂。
5、消毒液冲洗浸泡（圣太酶化水）
①完成以上内窥镜的清洗步骤后，交内镜置于流动的酸化水槽内冲洗至少5次，然后浸泡时间<15分钟（整个程序不得少于15分钟然后将内镜置于净水槽）。
②用净化水清洗后，有75%酒精纱布擦镜身，并注入管腔10ml，再用净化水清洗除去管腔内75%酒精残留液，吹干管腔，整个清洗消毒过程完毕。
一、参加手术人员和病人按规定路线进入手术室。工作人员走工作人员通道，
手术病人走病员通道。一次性无菌物品和灭菌后物品经洁净走廊进入无菌物品间或手术间。术毕医疗废物和使用后器械、敷料经清洁走廊送出。医疗废物、污敷料放置于污物出口处暂存，器械经污物出口交供应室处理。
二、认真执行消毒规范，按规定规格打包，预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌的物品包体积不得超过30cm×30cm×50cm.。各种敷料包、器械包均放灭菌指示卡，包外贴3M胶带，进行化学监测（胶带长度按要求）。敷料包不超过5Kg；金属包不超过7Kg。无菌包外各项标识明确。
三、灭菌包应储存在无菌物品间，有效期为1周，过期应重新灭菌，布类敷料包无残缺破损及缝补，不潮湿。无菌与有菌物品分开放置。无菌物品一经开封不得超过4小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。
四、医务人员使用无菌物品和器械时，应检查外包装的完整性及灭菌日期。
无菌包打开后虽未使用，视为污染，必须重新灭菌。
五、手术过程中，工作人员严格无菌操作，静脉输液做到一人一针一管一带。麻醉物品应当一用一消毒，一次性医疗器械、器具不得重复使用。
六、气性坏疽、朊毒素感染器械用5000mg/L----10000 mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后进行常规清洗。
七、传染病患者的手术通知单上应注明感染诊断，其手术应当在隔离手术间进行手术。术后器械、物品及环境仪器等进行终末消毒。
八、接送病人的平车每日擦拭消毒并更换用物；室内车、室外车分别使用；隔离病人使用前后用物全部更换，并严格消毒。
九、术后医务人员脱下的手术衣、手套、口罩帽子、拖鞋等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。
十、洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，同时开启臭氧消毒键15分钟。回风口格栅每天擦拭清洁一次，回风口过滤网每周清洗一次，检查网眼是否堵塞。定期清洗、更换、检修净化系统中重要元件，并做好记录。
十一、麻醉机每次手术前由麻醉人员安装、调试，接触病人的用品应一用一消毒，一次性麻醉用品用后按医疗废物处理，术毕麻醉机表面、监护仪、听诊器、输液泵等用75%酒精擦拭消毒，血压机袖带脏时清洗消毒。
一、必须分限制区、半限区，非限制区。
二、手术间分无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术。再做污染手术。
三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。﹙如气性坏疽、朊毒素﹚手术后手术
间地面和空气严密消毒。
四、手术室洗手、护士铺台、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。
五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。
六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，可重复使用器械应高压灭菌，不能高压灭菌且用低温灭菌或环氧已烷灭菌。
七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期监测。
八、固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。
九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员手指作细菌培养，并做好记录。
十、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点定时，做
好清洁、消毒工作。定期做空气培养，保证每个洁净房间能每年至少监测一次，其监测结果的判断应符合GB.50333要求。
1.术前
1.1 对手术患者的术前准备
a 尽可能在手术前对所有非手术部位的感染进行识别和治疗，对那些已有感染的患者应推迟手术直至控制该感染。
b 不需要剃发，除非手术及周围的头发将会妨碍手术;如果去除头发，去除头发后立即进行手术，且最好使用电动剪子，以避免划破头皮。
c 对于所有糖尿病患者，必须充分控制好他们的血糖水平，特别要避免手术引发 高血糖症。
d 鼓励戒烟，通知患者至少在术前30天前戒除香烟、雪茄或其他烟草制品。
e 在病情许可的情况下，患者至少在手术前晚淋浴或沐浴。
f 在皮肤消毒准备前，在手术及其周围进行彻底清洗以清除表面污垢。并使用适当的消毒剂，涂抹消毒剂必须以同心圆的方式由内而外扩展。消毒准备部位必须足够大以防手术部位扩展，产生新手术部位和引流部位（如果需要）。
g 在对患者进行充分的术前准备的前提下，尽量减少患者的术前住院时间。
h 不建议将增强患者营养状况作为一种预防手术部位感染的常规方法，除非患者术前有严重的营养不良。
1.2 手术人员的手/前臂消毒
a 修短指甲，不佩戴假指甲及涂指甲油。
b 正确按外科洗手法进行洗手 ，再用手消剂消毒部位为手及前臂（至肘）
c 消毒后须保持双手上举，且与身体分离（肘部弯曲），待手干后穿手术衣、戴手套。
d 不戴戒指及手镯。
1.2已有感染迹象的手术人员的管理方法
a 教育并鼓励手术人员在已有某一易传染的感染迹象及症状时，立即将情况向他们的主管人汇报。
b 建立一套明确的关于当医护人员出现潜在传染性感染的情况下，护理患者的责任对策。这些对策应涉及：（a）医护人员为患者进行治疗护理时应有报告自身病情的责任（b）已感染医护人员的工作限制（c）重新允许工作的时间间隙（指由于疾病而需要工作限制）。对策还应确定有权做出工作限制决定的人员。
c 对已有皮肤损伤的手术人员进行适当的细菌培养，并让他们离开医疗现场直至排除感染或确定该医护人员受到足够的治疗且感染已解决。
d 不要把所有受到病菌感染的手术人员全部排除出医疗现场，除非有迹象表明这 些人员在进行医疗护理时有可能散播病菌。
1.3抗菌预防
a 只在必需时使用预防性抗菌药物，选择依据为抗菌药物对于最有可能在某一特定手术中引起手术部位感染的病原体的药效.
b 预防性抗菌药物使用时，分次静脉注射以达到有效血浓度，建议术前半小时及术后各给药一次。
C. 除必须使用外，应尽量避免使用万古霉素。
2 术中
2.1通风
a 手术室应采用层流装置。
b 关紧手术室门除非由于仪器，手术人员及患者的出进需要。
c 在进行整容外科移植手术时考虑提供百级层流。
d 将进入手术室的人员限制在必需数目。
2.2 环境表面的清洗及消毒
a 当在某次手术中发现明显的血液或其他液体对环境表面或设备的污染时，应在下次手术前使用国家卫生部批准的医院消毒剂对受污染区域进行清洁。
b 不要为了控制感染而在手术室套间或单独手术室的入口处使用粘垫。
c 在当日或当晚最后一次手术结束后，使用含氯消毒剂对手术室进行消毒。
d 无明显的污染，不建议在手术之间对环境表面或手术室使用的设备进行消毒。
2.3 手术服装
a 在入手术室时，必需佩戴能完全遮盖口鼻的手术口罩，能完全遮盖头发的帽子。
b 手术成员必须戴无菌手套，穿上无菌手术服后再戴无菌手套。
c 用能有效防水的手术服（也就是能防止液体渗透的材料）。
d 手术服被明显污染及被血液或其他易传染物质渗透时要及时更换。
2.4 无菌技术和手术技巧
a 当放置血管内装置（如：中央静脉导管），硬膜外麻醉导管，或静脉给药时严格遵照无菌原则。
b 术中尽量动作轻柔，快速止血，尽可能减少组织损伤和排异反应（指：缝线，坏死组织），在手术部位清除坏死组织。
c 如果外科医生认为手术部位已严重感染，可延迟初次皮肤闭合或让手术部位开放等待第二次闭合。
d 如果必需引流，将导管放置在远离手术部位的单独手术部位。
3 术后手术部位护理
3.1 在术后24至48小时用消毒敷料保护被初次闭合的手术部位。不建议在48小时后‘仍覆盖敷料，除外伤口渗液较多等情况。
3.2 在更换敷料前后及任何接触手术部位时洗手。
3.3 在必需更换手术部位敷料时，严挌无菌操作。
3.4 教育患者和家属关于正确的手术部位护理，手术部位感染症状的相关知识以及报告此类症状的需要。
1 导管相关性尿路感染诊断标准
1.1 导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染
1.2 临床诊断
患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区扣痛，有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
1.3 病原性诊断：
在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：
a 清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。
b 耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。
c 新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。
d 经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。
患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
2 插管前准备与插管时的措施
2.1 根据患者实际情况选择适合的导尿管。通常男性选14F，女性选12F；
2.2 严格无菌操作,操作动作要轻柔,避免导尿管在尿道反复提插损伤尿道黏膜,如插入气囊导尿管时不能过度牵拉。
2.3 采取封闭式导尿回路：引流袋装置最好是一次性导尿袋，在插管前，将导尿管连接引流袋，导尿管插入膀胱后尿液直接流入引流袋内。
2.4 保持外阴部清洁，常规消毒方法：用5%PVP碘液消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：
a 男性：第一次消毒顺序：阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴囊。左手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮，自尿道口螺旋向外，严格消毒尿道口、阴茎头、冠状沟，每个棉球限用一次。第二次消毒顺序：自尿道口螺旋向外消毒尿道口、阴茎头、冠状沟，污染物放于床尾弯盘内。
b 女性：第一次消毒顺序：由上至下，由外至内,(阴阜-大阴唇-小阴唇-尿道口直至肛门),每一个棉球不能重复使用；第二次消毒顺序：由上至下，由内至外，（尿道口-小阴唇-尿道口）每一个棉球不能重复使用。
3 导管相关性尿路感染预防措施
严格筛选患者，掌握导尿或留置导尿的适应证,限制使用导尿管，减少高危人群的数量。使用导尿管指征：
3.1 解除尿路梗阻；
3.2 用于神经性膀胱功能失调和尿潴留患者，使其排尿通畅；
3.3 作为泌尿系手术或邻近器官手术的辅助措施；
3.4 用于需要精确测定尿量的高危患者。
4 插管后的预防措施
4.1 保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
4.2 封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先5%PVP棉球消毒连接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更换1次为宜。
4.3 应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液中,要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
4.4 长期留置导尿者应定期更换导尿管，气囊导尿管一月更换1次。
4.5 防止尿液逆流，及时排放尿液。要防止尿液中尿盐堵塞尿管,患者翻身、下床、搬动时，尿袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。
4.6 不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。
4.7 应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
4.8 疑似由尿路感染引起的临床感染症状而需要抗菌药物治疗前,应先更换导尿管。长期留置导尿管患者,没有充分证据表明定期更换导管可以预防导尿管相关感染,不提倡频繁更换导尿管。
4.9 若导尿管阻塞或不慎脱出时,以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
4.10尽可能缩短留置导尿的时间。
4.11注意手卫生，接触尿引流之前后应洗手。
4.12留取小量尿标本进行微生物病原学检测时,应当消毒导尿管后,使用无菌注射器可从导尿管尾端接近引流管的管壁上端处采集抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
4.13每天评估留置导尿管的必要性,不需要时尽早拔除导尿管,尽可能缩短留置导尿管时间。
5 其他预防措施
5.1定期对医务人员进行相关培训；
5.2 定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。
1 插管操作前准备
1.1 短期外周置管：置管前操作者洗手，或使用消毒型擦手剂。必要时使用乳胶手套(允许使用未灭菌的一次性新手套)
1.2 cvc：置管前操作者洗手或使用消毒型擦手剂；戴口罩、无菌手套、穿消毒隔离衣；必要时戴眼罩。
1.3 皮肤消毒：以进针点为中心，使用pvp棉球由内向外呈圆形消毒，外周血管内置管消毒范围的直径至少5cm，cvc置管消毒范围的直径至少10cm。
2 置管后的护理
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套管针 |
导管置换 |
更换置管部位敷料 |
更换输液装置 |
静脉用药液的使用时间 |
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外周静脉置管 |
无明显感染征象，建议72小时更换一次。 |
当导管被除去或重新放置时或敷料潮湿、松开、污染时更换敷料，比较容易出汗的患者应勤换敷料。至少每天一次检查导管。 |
24小时内更换输液导管。没有关于间断输液是否需要更换输液导管的建议。当更换套管针时，用于连接套管针的短的延长管也需要同时更换。 |
没有关于静脉输液包括非脂肪类胃肠外营养液使用多长时间的建议。脂肪类胃肠外营养液应在24h内输完。血制品应在4h内输完。 |
|
外周动脉置管 |
没有关于重新放置动脉导管频率的建议 |
当重新放置导管或敷料潮湿污染时或必须检查穿刺部位时，应更换敷料 |
更换换能器（间隔96h） |
更换换能器同时更换冲洗液、静脉输液管 |
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CVC包括经外周的中心静脉置管 |
成人：不要按常规时间更换导管以避免导管相关感染。 儿童：没有关于更换导管频率的建议重新更换：一次性或可重复使用的在更换时更换持续冲洗的液体 |
每2天更换纱布敷料，每7天更换覆盖在套管针上的透明敷料，明显污染时及时更换敷料。 |
72h期间更换静脉输液管和附加装置不应过度频繁，使用血制品或脂肪乳剂应在输液开始的24h内更换输液管 |
没有关于非脂肪类胃肠外营养液等静脉用液体使用多长时间的建议。脂肪类液体的输注应在24h内输完 |
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肺动脉导管 |
不需要按常规更换导管 |
同上 |
同上 |
更换时应更换冲洗的液体（间隔72） |
3.1 临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
a 静脉穿刺部位有脓液排除，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）。
b 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。
c 经血管介入性操作，发热>38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。
3.2 病原学诊断
导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。 说明：
a 导管尖端培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，菌数≥15cfu/平板即为阳性。
b 从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数 ≥100 cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4-10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。
4 报告制度
主管医生和护士有责任将被诊断为血管内置管感染的病例或高度可疑病例报告院内感染科（分机-；手机-699910）。
一、有医院感染管理小组及相应的职能
二、执行医院消毒、隔离制度：
1在院感科、护理部指导下工作。
2工作人员上班时必须衣帽整洁、治疗操作时戴口罩、接触每个患者前后应洗手或用速干手消毒。
3各种诊疗用具、抢救包、检查包在消毒灭菌有效期内使用，一用一消毒或灭菌，由消毒供应室统一消毒灭菌。
4无菌敷料缸开启应在24小时内使用，应用独立包装的乙醇及碘伏剂、按说明使用。
5执行《医疗废物管理制度》做好分类收集、密闭式转运及无害化处理，并做好交接处理记录。
6体温表用后应在清洁的基础上采用500mg/L---1000 mg/L的含氯消毒剂或75%酒精浸泡30分钟，清水冲洗，擦干备用或用皮温计一人一用塑料套。
7急诊抢救室、治疗室、换药室空气每班消毒，限制入室人员，严格分区管理。地面保持清洁，遇污染时用含氯消毒剂消毒。
8诊断室、抢救室、留观室、治疗室、换药室，每日开门窗通风2—3次，每日用400—700mg/L含氯消毒液擦拭门、窗、桌、椅、车、柜、轮椅等物面，每月彻底清洗1次：墙壁、地面、急救推车（平车）等如有血液、体液污染立即1000mg/L---2000 mg/L含氯消毒液消毒并清洗。
9抢救室、留观室病人出院后，立即用含有效氯消毒剂进行终末处置。
10医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按《医务人员职业暴露标准操作规程》进行局部处理并上报共公卫生科，组织评估、预防和随访。
一、严格执行院内感染控制制度。
二、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。
三、换药室、治疗室应有专人分工负责，无关人员不得入内。严格执行无菌技术操作规程，操作前后应正确的洗手。
四、室内环境清洁干燥，有专用清扫工具，如有脓、血、体液污染应及时用含氯消毒液拖地进行消毒。
五、操作前后擦拭操作台、柜、椅等物品的表面。
六、无菌物品必须一人一用一灭菌。
七、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明日期和时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好使用小包装。
八、污染的器械、盆、碗、镊子等物品，统一送供应室处理（先用加酶剂浸泡、清洗、消毒、灭菌）碘酒、酒精应密闭保存，容器每周灭菌更换2次。置于无菌罐中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
九、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污物区，进入病室的治疗车建议配有快速手消毒剂，治疗车使用后应用75%的酒精或0.05%百威擦拭消毒，治疗盘每次使用后整理，保持清洁，每日两次常规用75%酒精或0.05%百威擦拭消毒，遇污染随时擦拭消毒。
十、换药时要戴手套，各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，锐利器械必须放入利器盒中，统一处理。
十一、应区分食品和药品冰箱，每班由专人对冰箱运行状态进行检查，并记录和签名。每周清洁冰箱一次，有污渍时随时清洗，每月除霜一次。
十二、必要时对被感染者污染的环境进行空气消毒，并记录在册。
一.人员及环境管理
1.工作人员衣帽整洁，戴口罩、戴帽子、检查前后按洗手“七步法”严格洗手或手消毒，做好手卫生。
2.保持室内清洁整齐，如污染用400-700mg/L含氯消毒液擦拭，每周一次大扫除。空气用紫外线消毒一天2次，每次时间30分钟，并作好登记。
3.各种仪器表面以清洁为主，如污染用400-700mg/L含氯消毒液擦拭。
二.消毒隔离制度
1操作时严格遵守无菌操作规程
2.妇科患者所用检查治疗的器械，必须一人一用一消毒一灭菌
3.一次性会阴垫、一次性手套、一次性吸管、冲洗管等一次性用品用后放入感染性垃圾筒内，利器放入利器盒内待3／4密封，统一收集处理。
4如某些可能.有传染性患者除采取标准预防外，还需要采取特殊预防措施。
5.KDX-C-O2.医用冲洗器；﹝1﹞冲洗头一次性，.用无菌蒸馏水作为冲洗原液，使用中在冲洗器的水箱中难免有附着物，使用中要随时将冲洗液排净，并清洁水箱，每周一次用400-700mg/L含氯消毒液进行消毒后，再将冲洗器用清水置换三次，以便不让除水垢的废水污染冲洗液，并作好记录。﹝2﹞.冲洗器长期不使用，将水箱内的冲洗液全部放干净，包装后应放在温度-40 -55 ，相对湿度≤93%，通风良好的室内。
6.DT-9系列医用臭氧治疗机；臭氧导气头必须为无菌产品，一次性使用臭氧导气头，一人一用一丢弃，避免交叉感染。
7.MS-F-1红光/红外光治疗仪；照射头的清洁消毒﹝1﹞用干净的抹布蘸取95%洒精轻轻照射头的表面。﹝1﹞主机的清洁消毒用干净的抹布擦拭，目测无浮尘或污渍即可。
8.KDX-Y-OI型数码电子阴道镜采集器表面消毒方法；用95%酒精擦拭，每周一次。
口腔门诊医院感染消毒隔离制度
一、布局合理，口腔诊疗区和器械清洗、消毒区域分开，单独设置器械清洗室、消毒室。或送供应室集中清洗。
二、保持室内环境整洁，每天操作结束后进行清洁、消毒，每日定时通风，对可能造成的污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。
三、做好手卫生，对每一位患者操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时佩戴防护镜。
四、严格执行无菌技术操作规程及消毒技术规范。凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）必须达到灭菌水平；接触患者完整粘膜、皮肤的常用口腔科检查器、充填器、托盘等必须达到消毒水平。
五、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
六、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒/灭菌”等的程序进行或送供应室集中清洗消毒灭菌。
七、严格执行监测制度；空气、工作人员手指、物表、冲洗水等每季度监测一次，有记录。
八、麻药应注明开启日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，密闭保存，尽量使用小包装。
九、印模应达到消毒水平，蜡块、石膏模型一次性。
十、严格执行标准预防，做好个人防护。
十一、诊疗过程中产生的医疗废物应严格按照《医疗废物管理条例》及有关制度进行分类、收集，交接有登记、签名，周转箱保持洁净。
十二、卫生洁具，包括拖布、抹布分区使用，用后清洁、消毒，干燥备用，拖布悬挂晾干。
一、医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。
二、室内布局合理，分区明确，标志清楚。设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。
三、无菌棉球一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
四、酒精应密闭保存。
五、采血针、吸管等一次性物品不得重复利用。
六、坚持每日清洁、消毒制度，实验室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，及时用500mg/L ～1000mg/L含氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后应洗净、消毒、晾干备用。不同的区域应分别用专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
七、止血带一人一带、一用一消毒，供应室调换
八、加强各类仪器设备的清洁与消毒管理。
九、医疗废物处理严格按《医疗废物管理条例》的要求处理。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、血库冰箱定期消毒，室内空气定期消毒。
输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、血液检验和处置室设在污染区，办公区设在清洁区。
二、管理要求：
1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发。
2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3、各区洁净度的要求：储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用0.1﹪-0.15﹪含氯消毒剂消毒。
5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每日对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。
医用铅衣，是一种医疗单位用于防护放射线辐射的防护装置，根据防护部位不同有不同的防护配件。如：铅帽.铅围裙.铅围脖.铅腰带等，其价格几百元到几千元不等。
1.医用铅衣的管理：医用铅衣属于科室的贵重物品应采取专人.专锁.专用登记本管理，专人负责管理或每日值班人员负责管理，负责人每天清点铝衣的数目，一件衣服和其配件统一视为一件（如：一件衣服和一个围脖一个帽子一起被视为完整的一套铅衣）。当天要使用人员应向当天值班人员借铝衣及其配件，铅衣数目在铅衣使用登记本上记录。使用完毕还给负责人，两人再清点铅衣数目及其配件，确定无误后在铅衣使用登记本上注明铅衣已归还，铅衣不用时用衣架挂起，连同铅衣使用登记本一并铅衣放置室内，钥匙由专人保管。
2.铅衣的维护
2.1医用铅衣使用中避免有与尖锐物体接触以免造成划伤而影响防护效果。
2.2医用铅衣不用时，应用铅衣衣架挂起，不可折叠或挤压，长时间折叠和叠压会缩短其寿命, 影响防护效果。
2.3医用铅衣不同于一般衣物，医用铅衣不可洗涤若医用铅衣沾染了污物可用软布沾洒精或具有中性洗涤剂擦拭。若被传染病人的血液.体液污染必要时可用环氧乙烷气体消毒灭菌处理，不可用高压灭菌。
2.4医用铅衣及其零配件在防辐射方面有铅当量的规格要求，不同部位的防护及铅当量不相同，应定期检测铅衣及其零配件的铅含量确保铅当量的正常值及医用铅衣能有效防辐射。总之，做好了铅衣的管理，既能保证手术人员的身体安全又能节约科室成本。
防护措施：
1 X线.室设立四壁及天花板采用防X线透视的材料制造的防X线的专用检查间，备有可移动的铅挡板及供检查人员穿用的X线防护衣（铅橡皮衣.铅颈围）等，通过屏蔽防护衣，时间防护长和距离防护等均可在检查内减少医务人员的职业危害，穿戴铅制的X线防护衣，作为简易应用的防护措施，可最大限度地减少X线的伤害，达到安全的目的，据此在操作前..操作中..操作后分别介绍关于X线防护衣的保养管理。
2..操作前，因为X射线防护衣沉重，在使用前首先检查防护衣尺码是否合适，内外表面是否破损附属配件连接是否牢固，检查标识的铅衣或当量是否符合当前的环境。
2.2遇到传染病人，操作中与一次性无菌衣一同穿着，避免血液直接与防护服接触。以免造成交叉感染及在操作过程中负担。
2.3.操作后，射线防护服应放平或用衣架挂起，储存于不受阳光直射，远离热源。通风良好的室内，不能折叠，以免长期折叠造成破损。并根据情况定期送厂家或使用的专业人员维护，用专用的洗涤剂进行清洗，严禁将防护服放入洗衣机里用普通的洗涤剂来清洗，严禁与酸.碱等化学物品接触以免缩短其寿命。在使用上造成不便，定期进行性能检测,及时更换避免造成安全上的隐患
.3.综上述，针对X线防护衣提出相应的保养管理措施，在工作中应遵循防护原则，加强自我防护，保证医务人员的职业健康，另外铅衣的检测一般是监测它铅的含量，外表有破损。
一、管理要求；
1、必须按按照《医院感染管理办法》要求，健全医院感染管理体系及相关规章制度，制定并落实预防与控制中医针刺类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关部门与人员的职责。
2、必须对医务人员开展预防与控制中医针刺类技术相关性感染的知识及技能培训。
3、医务人员必须熟练掌握中医针刺类技术诊疗操作规程，掌握中医针刺类技术相关性感染的预防要点，落实中医针刺类技术相关性感染的预防控制措施。有明确皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病的医务人员，不应参与诊疗工作。
4、应教育患者注意个人卫生，建议其针刺治疗前洗头、沐浴、患呼吸道感染时建议其佩戴口罩。
二、空气通风与消毒
1、诊室应具备良好的通风、采光条件，应根据季节、室内外风力和气温，进行自然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通。
2、接诊呼吸道传染患者后应用紫外线灯进行空气消毒。
三、物体表面清洁与消毒
1、遵循先清洁、再消毒的原则，每天湿拭打扫2 次，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。
2、诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时用清水清洁为主每天2 次。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，应先用可吸附的材料将其清除，再用400mg／L--700 mg／L含氯消毒液擦拭。
三、织物的清洗与消毒
1、床单（罩）、被套、枕套等直接接触患者的用品应每人次更换，或一次性床单。被血液、体液、排泄物、分泌物等污染时立即更换。
2、被蕊、枕蕊、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗消毒。被污染时应及时更换。
四、手卫生设施
1、每间诊室应一套洗手设施，非手触式水龙头、洗手液、免洗手消毒剂、洗手图、擦手纸。
2、治疗车配备快速手消毒剂
五、无菌操作要求
1严格执行手卫生、无菌操作，一次性针灸不得重复使用，并在有效内使用。无菌针具包装打开超过4小时不应继续使用。
2、消毒棉球棉签一部位一用。
3、火罐一人一用一消毒，用后送供应室清洗消毒烘干备用。
4、接触患者血液、体液、排泄物、分泌物时应戴手套接触患者粘膜、破损皮肤时，应戴无菌手套。
5、牵引带清洁，每人使用前要放置清洁的治疗巾或一次性棉垫，做到一人一用。
六、医用垃圾正确分类，锐器放入锐器盒3／4时及时更换，统一处理。
清洁可达到清除体表污垢，促进血液循环，满足自尊、愉悦心理的作用，是
1、按需要提供服务。
2、能自行进行个人清洁卫生者，护理员督促并视需要协助老人做好清洁工作，视需要提供物品如热水、清洁床单、被服等。
3、保持个人清洁卫生，无异味。每天起床时洗脸、整理床单位和个人衣饰；人睡前洗脸、洗脚;饭前便后洗手；严格执行手卫生制度，认真按“七步”法手。不定期进行培训。卧床病人每天早晚拍背、视情况每周洗头1-2次；每1周更换床单、被套、枕巾，必要时随时进行清洁。
4、清洁工作时，注意保持一定的室温，避免对流，防止受凉。
5、按操作规范进行每一项清洁工作，避免因操作不当导致病人健康受损。
6、清洁卫生工作前先协助如厕，饭前、饭后半小时内避免做室内清洁工作。
7、要照顾病人的起居习惯，操作前征得病人的同意。对病人进行健康教育的基础上改变原有的不良生活方式，避免与病人发生冲突。
8、尊重病人，注意保护病人的隐私。
锐器伤是导致医务人员特别是护理人员发生血源性传播疾病最危险的传播途径之一，且在日常工作中往往难以避免，医务人员要养成良好的工作习惯，增强自我防护意识，以杜绝锐器伤的发生。
一、锐器伤的预防
1、规范操作，严格标准预防；
2、污染的针头与其他锐器不应故意用于弯插或拔除，必须用机械方法；
3、使用后的针头不要重新戴帽，并就地放入锐物收集箱或容器内；
4、锐器不能用于直接传递，并尽量减少搬运；
5、打碎的可能被污染的玻璃不应用手去取，应用钳等机械方法清除；
6、使用后污染的复用锐器，应放置在标准色标的防刺、防漏、防渗透器内；
7、为不合作的病人做治疗时如果有发生锐器伤害的可能，必须有其他人协助；
二、锐器伤的处置：
1、发生锐伤后，应立即做局部处理，局部将血挤出，用流水反复冲洗，再行消毒处理；
2、被HBsAg阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗；
3、定期为医务人员进行体检，并接种相应的疫苗。
4、接触特殊感染者，作相应处理。
医务人员职业暴露后报告及处置程序
医务人员HBSAg（一） 医务人员梅毒（一）
病源HBSAg（十） 病源梅毒（十）
处理方法； 处理方法；
（1）抽血备案 （1）抽血备案
（2）填写登记表 （2）填写登记表
（3）24小时内接种高效球蛋白200单位 （3）根据医嘱肌注长效青霉素
（4）完成乙肝疫苗（（0.、1、6月） （4）定期追踪监测（3 . 6 12.月）
（5）定期追踪监测（1. 3 . 6 .月）
医务人员HIV（一）
病源HIV（十）
处理方法；
（1）抽血备案
（2）填写登记表
（3）由专家小组确定评估暴露程度及是否预防用药
（4）确定用药
（5）由公共卫生科与疾控中心联系落实药物
（6）确保4小时或24小时内服药28天
（7）定期追踪监测（4. 8 . 12..16周）
为维护医护人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染艾滋病病毒，特制定本工作制度：
一、医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照卫医发[2004]108号“卫生部关于医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导”的通知的文件精神执行，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取以下防护措施：
1、医务人员可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作中，如（各类手术、清创穿刺、口腔科等），有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应戴手套，具有防渗透性能的口罩、防护眼镜，有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。
3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
二、使用后的锐器应当直接放入防渗透的利器盒进行安全处置，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头，刀片等锐器。
三、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应立即实施以下局部处理措施：
1、用肥皂液后流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
2、如有伤口，在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。
四、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院应对暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估和确定。（按卫生部卫发[2004]108号文件规定进行评估和确定）。
五、医院应根据暴露级别和暴露源病病毒载量水平，对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。
六、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，医院应给予随防和咨询，根据文件规定对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病毒感染的早期症状等。
七、发生艾滋病病毒职业暴露后，科室应立即向医教科和院感科报告，医教科和感染科应及时组织对艾滋病病毒职业暴露进行调查登记，登记内容包括：艾滋病病毒职业暴露发生时间、地点及经过，暴露方式，暴露的部位及损伤程度。暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况，处理方法及损伤程度，暴露源种类和含有艾滋病毒的情况，处理方法及处理经过，是否实施预防性用药，首次用药时间，药物毒副作用及用药的依从性情况，定期检测及随访情况。
一、各科室产生的医疗废物分类收集。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。
二、在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷。
三、废弃的麻醉、精神、放射性、毒物等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
四、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
五、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物，使用双层包装物，并及时密封处理。
六、放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出，盛装达包装物或者容器的3/4时，采用有效方式封口，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
七、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，要及时消毒处理污染处或者增加一层包装。
八、各科室产生的医疗废物，交由医疗废物专职管理人员安全运送到医疗垃圾暂存站，认真做好交接、登记。运送人员在运送医疗废物前，应检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求。运送时应防止容器破损和医疗废物的流失、泄露和扩散，防止医疗废物直接接触身体。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
九、医疗废物管理人员妥善保管、存放回收的医疗废物，防止流失、泄漏和扩散。
十、医疗废物专职人员及时做好和市医疗废物处置中心的转运交接工作，及时对暂存站室内外进行冲刷、清扫和消毒，并保存相关记录。
十一、各种登记资料，要记录准确、详细，妥善保管三年以备查。
十二、禁止任何科室和个人将医疗垃圾混入生活垃圾，禁止买卖、转让医疗垃圾。
十三、接触医疗废物的工作人员，应认真学习相关法律及有关文件，处理医疗废物时应做好自身防护，如不慎被刺伤或污染应按规定做好清创、消毒及预防用药。
附1：医疗废物处理过程中的防护
1．处理医疗废物时应穿工作衣、裤、戴工作帽、带手套、穿工作鞋。处理后立即脱去工作用品并认真洗手。
2．处理传染病患者污染的垃圾时，按传染病防护要求进行防护。
3．运送医疗废物时，应当防止造成包装物或容器破损和医疗废物流失、泄露和扩散，防止医疗废物直接接触身体。
4．医疗废物管理人员每两年健康查体一次。必要时，对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。
5．工作人员在工作中发生被医疗废物刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施。被传染病患者污染的医疗废物刺伤或擦伤时，应立即消毒。
6．被锐器伤的处理：如不慎被锐器伤刺伤，应立即采取相应保护措施，清创、对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。
1. 建立医疗废物管理责任制，设专兼职人员负责管理。
2. 医疗废物的暂存场所要合理选址，有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施，定期消毒，并有记录。保持环境整洁。
3. 产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。
4. 医务人员出诊、义诊治疗后，应将医疗废物带回，不得留在出诊义诊地点与生活垃圾混放。
5.医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内，进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等，登记资料至少保存三年。
6. 收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识，利器废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。
7.使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到指定的暂存处，不得渗漏，遗撒污染环境，医疗废物暂存时间不得超过2天。
8. 医疗废物管理人员应进行相关专业技术、安全防护以及紧急处理等知识培训。
1、全体工作人员应自觉严格遵守医疗废物管理制度，切实做好医疗废物的管理工作。
2、任何人发现有医疗废物流失、泄漏、扩散的现象，可直接报总务科或医院总值班室，接报人应立即向分管院领导汇报。
3、医院感染管理委员会”组织有关人员进行调查，确定流失、泄漏、扩散的医疗废物的类别、数量、发生时间、影响范围及严重程度。对现场进行必要的消毒处理和相应的补救措施。并在48小时内向市卫生局、市环保局报告。
4、采取适当的安全处置措施，对泄漏及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
5、消毒工作从感染性废物污染最轻的区域向污染最重的区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具进行消毒。
6、调查处理工作结束后，对事件的起因进行调查，制定有效的防范措施。
7、发生医疗废物管理不当导致传染病传播事故，或者有证据证明传染病传播的事故有可能发生时，应按照《传染病防治法》及有关规定报告，并采取相应措施。
8、因医疗废物管理不当导致1人以上死亡或3人以上健康损害的，应在12小时内向市卫生局报告。若导致3人以上死亡或10人以上健康损害的，应在2小时内向市卫生局报告。
9、医疗废物刺伤、擦伤等损伤后的处理方法：
（1）.可用肥皂水、清水、无菌水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。
（2）.)如有伤口，应当在伤口近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口局部的重力挤压。
受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精，0.5%碘伏等浸泡或涂抹消毒并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗。
（3）.保留物品，以便辨认其传染性。
（4）.向共公卫生科汇报。内容包括发生时间、发生地点、直接参与人及其相关的情况。
（5）.根据具体情况尽快采取医疗措施，医学观察。
10、对破碎体温计、血压计泄漏的水银收集方法：①收集人需佩带口罩、手套，用硬纸片做成小套，收集散落的水银珠；②将套内收集的水银珠放进有盖的小药瓶中，药瓶中须放有一定量的水；③将小药瓶送医院设备科仪器维修部保管。
根据中华人民共和国卫生部36号令《医疗卫生机构医疗废物管理办法》
若发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照下列流程紧急处理：
具体措施：
1. 工作人员应当做好个人安全防护后进行工作。
2. 对被医疗废物污染的区域进行处理时，应当尽可能减少对患者、医务人员、其他现场人员及环境的影响。
3. 采取适当的安全处置措施，对泄露物及受污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必要时封锁污染区域，以防扩大污染。
4. 对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染最严重区域进行，对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。
5. 如发生放射性废物泄漏，立即报告省疾病控制中心，帮助进行调查和处置。
6. 处理工作结束后，应当对事件的起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的发生；若由人为因素造成，将追究其法律责任。
7. 若事件性质重大，应立即向卫生行政部门报告。
为加强员工自我防护和安全意识，提高医疗废物处理人员个人防护能力，特制定我院医疗废物处理人员个人防护制度，相关人员须严格执行。
1.管理部门为医疗废物处理工作人员配备防护用品（工作服、防水围裙、橡胶手套、防水靴、口罩、帽子等）
2、对医疗废物处理工作人员定期进行健康体检，必要时对有关人员进行免疫接种。
3、配置防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用运送工具
4、任何在医院内的医疗垃圾都被认为有传染性，因此工作人员接触医疗垃圾的过程中必须着工作服、佩戴橡胶手套、口罩；工作结束后认真洗手，更换衣服。
5、从垃圾桶内拿出垃圾袋时要拿垃圾袋的上部，不要拿垃圾袋的侧部，防止扎伤自己，装车时垃圾袋尽量不要超出车的边缘，防止在运送过程中碰及到他人。
6、对于在产生、收集、贮存、运输、处置医疗废物的过程中，必须防止医疗废物直接接触身体，一旦发生刺伤、擦伤等职业暴露时按职业暴露要求及时报告医院感染管理科，并根据种类与受伤害程度，采取相应应急措施，跟踪随访。
7、后勤科与医院感染管理科对医疗废物处理人员安全防护制度执行情况进行指导、监督检查。
一、清洁区进入潜在污染区：
洗手→戴帽子→戴医用防护口罩→穿工作衣裤→换工作鞋后→进入潜在污染区
二、潜在污染区进入污染区：
穿戴隔离衣或防护服→戴护目镜→防护面罩→戴手套→穿鞋套→进入污染区
一、 医务人员离开污染区进入潜在污染区前：
摘手套、消毒双手→摘护目镜/防护面罩→脱隔离衣或防护服→脱鞋套→洗手和/或手消毒→进入潜在污染区、洗手或手消毒
二、从潜在污染区进入清洁区前：
洗手和/或手消毒→脱工作服→摘医用防护口罩→摘帽子→洗手和/或手消毒后，进入清洁区。
三、离开清洁区：
沐浴、更衣→离开清洁区。
一、上班戴好口罩、穿工作衣。
二、病房每天大扫二次，拖地一次，遇有血迹及体液污染地面，立即用消毒液拖地面，保持病区清洁整齐。
三、按规定，医用垃圾，特殊污染（接尿袋、引流袋、敷料）及ICU传染病人所有垃圾日产日清全部统一处理。
四、病人出院，转院后，床单位作终末消毒，床铺、床头桌、床足、床档全部要用消毒液擦拭。
五、病房床头桌每天做到一人一巾擦拭，遇有血迹及体液污立即用消毒液擦拭。
六、痰盂，便器收回后，用消毒液浸泡消毒。
七、治疗室、换药室（白）、病房（绿）、走廊（黄）、厕所（红）拖把要专用，并要有标志，用后消毒凉干备用。
八、消毒液固定放置，不可乱放。正确掌握消毒液的剂量浓度及注意事项。
九、发饭前洗手、戴口罩、帽子、穿清洁衣、发饭结束，饭车擦干净洗手。
十、氧气推车，病人推车、发饭车每周用消毒液擦一次，并时以清洁为主。
一、未经消毒或无害化处理的污水不能任意排放。
二、医院污水监测应符合下列要求：
1、余氯：连续式消毒，每日至少检测2次。间隙式消毒每次排放之前监测。
2、粪大肠菌群数：每月二周至少监测二次。
三、排放的污水总余氯：采用比色法测定。
四、当采用次氯酸纳消毒时，综合病房及含肠道致病菌污水接触时间至少不小于1小时。接触池出水中的余氯在4-6毫克/升。
五、医院污水经处理和消毒后应达到下列标准：
1、不得检出肠道致病菌和结核杆菌。
2、粪大肠菌群每升不得大于900个。
六、委托区CDC对污水进行每年1次的粪大肠菌群及总含氯的监测。
1、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；
2、对医院感染及其相关危险因素进行监测，分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3、对医院感染发生状况进行调查，统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术，医疗废物管理工作提供指导。
5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调，组织有关部门进行处理。
8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；
10、对消毒药槭和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作
12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
感染管理科职责
1、拟定全院控制感染的计划、方案、管理制度并组织实施。
2、实行各项监测制度与管理任务。
3、调查、收集、整理分析有关医院感染的各种监测资料，按要求上报。
4、对医院感染暴发流行能及时调查研究、及时报告并采取控制措施。
5、做好全院各科间的监测协调工作。
6、为临床科室提供技术指导和咨询，开展医院卫生学方面的研究。
7、做好医院感染的在职教育。
8、监督医院购置的一次性医疗用品、消毒液。查验各种证件并定期检查和监测消毒效果及用后的处理。
医师职责
1、保护自己所管的病人，不被其它“传染病人”传染。做好个人防护。
2、严格遵守各项管理制度及有关规定。
3、当发现院内感染时，及时上报，并进行感染原因分析，细菌鉴定和实施隔离治疗。
护士职责
1、做好各项护理，保持病室床单位的卫生。
2、熟练掌握各种无菌操作及消毒隔离技术。
3、观察病情，发现院内感染病人的症状，体征变化及时报告经管医师。
4、做好家属及病人宣教工作，做好个人防护，避免交叉感染。
细菌室职责
1、作出对传染病人微生物学检查，培养和鉴定及时报告有关医师。
2、对检出菌株作药物敏感实验。
3、负责各病区定期微生物学监测及时报告结果。
4、如出现院内感染流行时，负责微生物学方面的流行监测。
供应室人员职责
1、必须熟知灭菌方法，各种器械的理化性质适用于哪种灭菌方法，以达到彻底消毒的目的。
2、对清洗用水，定期进行微生物学监测，保证用水质量定期检查灭菌器械和消毒设备的性能，保证消毒设备处于良好技术状态。
3、高压消毒操作及微生物监测资料，必须整理成册保存贰年以上。
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